Sensomotorische Einlagenversorgung

Ob es uns bewusst ist oder nicht: Wenn wir uns bewegen, ist das nur auf der Grundlage eines komplexen Regelmechanismus möglich, der alle Bewegungen sinnvoll koordiniert. Mithilfe unserer Sinnesorgane und unzähligen im ganzen Körper verteilten Sensoren erhält unser Nervensystem kontinuierlich Informationen über die „Lage“, also darüber, wo sich unsere Gliedmaßen gerade befinden. Auch der Fuß steckt voller unterschiedlich arbeitender Sensoren, die für die Bewegung und das Gleichgewicht wichtige Aufgaben übernehmen. Wer es nicht glaubt, muss nur die Schuhe ausziehen, sich hinstellen und die Augen schließen.

Ohne Augensinn wird es schon ein bisschen schwieriger, das Gleichgewicht zu halten, aber es geht. Richtig schwer wird es jedoch für manche, wenn sie auch noch die Zehen anheben sollen. Ohne die Rückmeldung der Zehen über die Fußstellung und fällt es schwer, nicht umzufallen.
Es ist also offensichtlich, dass der Fuß ein hochsensibles, sensomotorisches Organ ist und dass die über die Fußsohle aufgenommenen Reize eine wichtige Rolle für die Steuerung unserer Bewegungen spielen. Dennoch dominierten in der Einlagenversorgung über viele Jahrzehnte Einlagenkonzepte, die rein auf die mechanische Unterstützung oder die Weichbettung des Fußes ausgerichtet waren. Dabei ist der Gedanke, durch gezielt gesetzte Reize unter der Fußsohle die Stellung des Fußes zu verändern, keineswegs neu.

Das wohl älteste Schuheinlagenkonzept, das von rein statisch-mechanischen Wirkungen abwich, ist das aus den 40er-Jahren des 20. Jahrhunderts stammende Aktiv-Einlagenkonzept nach Hans Spitzy (Baur, 2006). Dabei sollte bei der Versorgung des kindlichen Knick-Senkfußes durch eine Halbkugel aus Metall oder Holz unter der Fußlängswölbung die intrinsische Fußmuskulatur stimuliert und gestärkt werden. Wenn auch die Spitzy-Einlage in der Orthopädie nicht mehr weiterverfolgt wurde, lebte die Grundidee später in der sensomotorischen Einlagenversorgung wieder auf.

1961 diskutierte Prof. Wilhelm Thomsen in der Zeitschrift „Der Orthoädieschuhmacher-Meister“, den Streit zwischen unterschiedlichen Schulen der Einlagenversorgung. „Die einen sind dafür, ein morsches oder schwaches Gewölbe zu stützen. Dies scheint auch durchaus logisch und wird ja in der Technik auch sonst häufig als einfaches Mittel angewandt.

Die anderen verdammen dieses Vorgehen, indem sie sagen, dass die Freimachung und Stärkung der Eigenkräfte des Fußes schon genügt, um ihn wieder gesund zu machen.“ Thomsen nahm in seinem Beitrag eine Erkenntnis vorweg, die in jüngster Zeit in den Mittelpunkt gerückt ist. Danach gibt es keine nicht-sensomotorischen Einlagen, da jede Einlage den sensorischen Input unter der Fußsohle verändert, auch wenn sie auf eine rein mechanische Wirkung ausgelegt ist. Wenn statische Einlagen eine sensomotorische Wirkung haben, vermutete Thomsen, so könne man auch den damals aktive Einlagen genannten Lösungen nicht ausschließen, dass sie auch eine stützende Wirkung haben.

Thomsens Aussage kann man wohl auch aus heutiger Sicht zustimmen. Die Entwicklung der sensomotorischen Einlagenversorgung in der jüngeren Zeit ist jedoch geprägt von der Suche nach den Wirkprinzipien, mit denen gezielt auf die Arbeit der Muskulatur Einfluss nehmen kann, um die Muskelaktivität und das Gangbild positiv zu beeinflussen. In den 70er-Jahren eröffneten OSM Fredi Stumpf und Dr. Gerhard Grosch neue Wege in der Versorgung von Kindern mit infantiler Cerebralparese.

Ihre Überlegung: Bei der infantilen Zerebralparese ist durch die geschädigten Hirnareale auch die vom Hirn ausgehende Erregung in die Erfolgsorgane wie Rumpf, Arme und Beine gestört und es kommt zu pathologischen Bewegungen und Fehlhaltungen. „Indem wir nun versuchen, die Peripherie zu verbessern, erhoffen wir uns eine verbesserte Afferenz. Nach den heute gültigen Erkenntnissen der Neurophysiologie beantwortet das Gehirn den verbesserten Nachrichtenfluss aus der Peripherie mit einer verbesserten Efferenz“ (Grosch, 1978).

Die Aufrichtung des Körpers, schrieb Grosch in seinem Beitrag weiter, erhält die meisten Reize von den Beinen beziehungsweise von den Füßen. „Wir können davon ausgehen, dass Rezeptoren in den Gliedmaßen nur funktionieren, wenn sie den adäquaten Reiz durch Druck, Dehnung oder sonstige biomechanische Kräfte erhalten.“ Umgesetzt wurde dieses Prinzip durch individuell angefertigte Innenschuhe, die OSM Fredi Stumpf durch viele Versuche entwickelte. Für diese Pionierarbeit wurde er mit dem Jahrespreis für Orthopädieschuhtechnik ausgezeichnet. Von „neurologischen Einlagen“ erfuhr die Orthopädieschuhtechnik im deutschsprachigen Raum erstmals durch einen Vortrag von Jean-Claude Heili aus Straßburg auf dem IVO-Kongress in Wien 1987, der später auch im Sammelband zum Kongress veröffentlicht wurde.

Er berichtete über seine Zusammenarbeit mit dem französischen Neurologen René-Jacques Bourdiol und die dabei entwickelten Einlagen, die sich die Dehnungsrezeptoren der Muskelspindel mithilfe des Eigenreflexes zunutze machen. Über gezielt gesetzte Reize an der Fußsohle sollten so Fußfehlhaltungen, aber auch die Körperhaltung insgesamt korrigiert werden (Heili, 1987).

In den 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts wurde die Entwicklung einer amerikanischen Physiotherapeutin auch in Europa mit großem Interesse aufgenommen. Die von Nancy Hylton entwickelte Sprunggelenksorthese sollte durch die Generierung eines verstärkten taktilen sensomotorischen Feedbacks motorische Bewegungsabläufe, insbesondere bei Kindern mit spastischen Lähmungen, positiv beeinflussen (Baur, 2006).

Diese kleine Übersicht beschreibt nicht alle Konzepte für sensomotorische Einlagen, sondern erwähnt nur jene, welche für die weitere Entwicklung in der Orthopädieschuhtechnik wichtig waren. Diese Entwicklung nahm in der zweiten Hälfte der 90er-Jahre richtig Fahrt auf. Die Arbeiten von Bourdiol hatten außerhalb Deutschlands vor allem in den Niederlanden Fuß gefasst, von wo aus die Ideen auch ihren Weg nach Deutschland fanden. Auch die deutsche Physiotherapeutin Lydia Aich, die mit diesen Einlagen arbeitete, berichtete zunehmend auch in der Orthopädieschuhtechnik über ihre Erfahrungen.

Ein größeres Publikum lernte die sensomotorische Einlagenversorgung erstmals auf der Tagung der Frankfurter Bildungsgemeinschaft 1998 in Mainz kennen. Die Organisatoren um Vorstand Lothar Jahrling waren zunächst skeptisch, ob das Thema überhaupt Besucher anziehen würde. Am Ende war gerade bei diesem Thema der Saal voll. Lothar Jahrling, der zu dieser Zeit schon einige Jahre Erfahrung mit der sensomotorischen Einlagenversorgung gesammelt hatte, sollte in den folgenden Jahren einer der wesentlichen Protagonisten in der Verbreitung dieser Form der Einlagenversorgung werden.

Auf Einladung unserer Fachzeitschrift gab Dr. René-Jacques Bourdiol 2001 und 2002 mehrere Seminare, die durchweg ausgebucht waren. Wie groß das Interesse an der Sensomotorik in diesen Jahren war, mag das erste Sonderheft „Propriozeption“ unserer Zeitschrift verdeutlichen. Die 10000 gedruckten Exemplare waren innerhalb von zwei Jahren nahezu ausverkauft. In den folgenden Jahren bis heute haben wir zu diesem Thema fast 90 Beiträge publiziert. Der Begriff Propriozeption wird allerdings heute nur noch selten verwendet, da sich die Sensomotorik als Bezeichnung durchgesetzt hat. Diese beschreibt den angenommenen Wirkmechanismus differenzierter.

Denn dabei wird der gesamte sensomotorische Regelkreis aus Proriozeption (Afferenz), Prozessierung auf spinaler und supraspinaler Ebene und darauf folgender neuromuskulärer Bewegungskontrolle (Efferenz) berücksichtigt (Baur, 2006). Der Beratungsausschuss für das Orthopädieschuhmacherhandwerk der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) bezeichnet diese Einlagen in Anlehnung an die internationale Nomenklatur als „sensomotorische Fußorthesen“ (Beratungsausschuss 2016).

Heute haben sich in der sensomotorischen Einlagenversorgung zwei Hauptlinien herausgebildet. Die sogenannten sensomotorischen Einlagen zeichnen sich durch eine relativ starke Profilierung fußseits aus. Die Höhe und die Härte der einzelnen Einlagenelemente variiert dabei je nach Fußareal und dem zu versorgenden Beschwerdebild. Bei den als neurologisch bezeichneten Einlagen werden hingegen Elemente eingesetzt, deren Höhen von ein bis vier Millimetern variieren können.
Bei beiden Versorgungsrichtungen soll durch gezielte Reizsetzung in unterschiedlichen Arealen unter dem Fuß über speziell geformte und platzierte Elemente Einfluss auf das sensomotorische System und somit auf die motorische Kontrolle genommen werden. Als Folge der Reizsetzung sollen durch veränderte Muskelaktivitäten – Tonuserhöhung oder Tonusverminderung – verschiedene Beschwerden an den unteren Extremitäten, aber auch sekundär im Rumpfbereich, positiv beeinflusst werden (Beratungsausschuss, 2015).

In seiner Stellungnahme zur sensomotorischen Einlagenversorgung weist der Beratungsausschuss – in Fortführung von Thomsens Gedanken – darauf hin, dass auch Einlagen, die als mechanisch wirkende Einlagen konzipiert sind, eine sensomotorische Wirkung haben. Jede Einlage, aber auch jeder Schuh, verändert die sensorische Information an der Fußsohle. So könnten Änderungen in der Gelenkstellung, wie sie durch mechanische oder neuromuskuläre Mechanismen erfolgen können, ebenfalls zu sensomotorischen Antworten führen. Hier seien insbesondere Stellungsänderungen im unteren Sprunggelenk zu nennen, welche über eine Anhebung des Längsgewölbes (aktiv über Tibialis-Aktivierung, passiv über Sustentaculum-Stütze) erfolgen (Beratungsausschuss, 2015).

In den letzten zwanzig Jahren haben sich die sensomotorischen Einlagen ein breites Einsatzgebiet erobert. Überall dort, wo der Fuß flexibel genug ist und Änderungen in der Haltung und Bewegung durch eine gezielte Ansprache der Muskulatur erzielt werden können, finden diese Einlagen Anwendung. Die Zielgruppe reicht von ICP-Patienten über Kinder mit Fußfehlstellungen und ambitionierte, schmerzgeplagte Sportler bis zum Büromenschen, dem sein Rücken zu schaffen macht. Manche Anbieter, wie die von Lothar Jahrling gegründete Footpower, haben sich ganz der sensomotorischen Einlagenversorgungen verschrieben, andere, wie die Springer Aktiv AG, haben dies als ausgewiesenen Schwerpunkt etabliert. Weitere Firmen bieten Schulungen und Produkte in diesem Bereich an.

Die Versorgung mit sensomotorischen Einlagen erfordert nicht nur fundiertes Wissen über funktionelle Anatomie und Biomechanik, sondern auch die Fähigkeit, Füße und die unteren Extremitäten funktionell zu untersuchen und das Versorgungsergebnis ganganalytisch zu bewerten. Schulungen für diese Art der Einlagenversorgung sind deshalb meist umfangreich und zeitaufwendig. Bei Betrieben, die sich auf sensomotorische Einlagen spezialisiert haben, hat diese Art der Versorgung bei manchen Indikationen die klassische Einlage verdrängt. Auch in der Ärzteschaft werden diese Einlagen zunehmend als Alternative zu den klassisch-orthopädischen Einlagenversorgungen anerkannt.

Trotz der zahlreichen positiven Erfahrungen aus der Praxis von Orthopädieschuhmachern, Ärzten, Eltern und Patienten kämpfen die sensomotorischen Einlagen seit Jahren um die Anerkennung durch die gesetzliche Krankenversicherung. Im Zeitalter der evidenzbasierten Medizin reichen Erfahrungen nicht aus, sondern es werden Studien gefordert, welche die Wirkung nach wissenschaftlichen Standards nachweisen. Das hat sich in der Vergangenheit als sehr schwierig erwiesen.
Es gibt durchaus Studien zu sensomotorischen Einlagen, aber – wie so häufig – kein einheitliches Bild. Und diejenigen Studien, die eine positive Wirkung der sensomotorischen Einlagen zeigten, reichten dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht aus, um diese Einlagen 2017 bei der Fortschreibung  der Produktgruppe 08 ins Hilfsmittelverzeichnis aufzunehmen. Begründet wurde dies explizit mit dem fehlenden Wirkungsnachweis.

Den Nachweis der Wirkung nach höchsten wissenschaftlichen Standards zu erbringen, wird auch künftig schwierig sein. Es liegt nicht am mangelnden Willen der Beteiligten, sondern an der Schwierigkeit der Aufgabe. Die menschliche Bewegung unterliegt, wie eingangs schon erwähnt, einem komplexen Regelmechanismus, der von vielen Faktoren beeinflusst werden kann. Ein sehr kleiner Input (ein Keil, eine Pelotte) wird in ein engmaschiges Regelwerk hineingegeben. „Viele Faktoren können dann die tatsächlich vorhandene Wirkung einer Einlage verschleiern: die individuelle Anatomie, die energetischen und zentralnervösen Zustände der vielen beteiligten Muskeln, die neurophysiologischen Programme, die eine mögliche muskuläre Wirkung der Einlage auf einer höheren Ebene kompensieren.“ So erklärt Dr. Oliver Ludwig, warum in Studien zu sensomotorischen Einlagen oft keine statistisch bedeutsame Wirkung gefunden wird und oft unsystematische Wirkungen gefunden werden, die sich nicht in ein klares Ursache-Wirkung-Konzept einbinden lassen 
(Ludwig, 2013).

Ludwig untersuchte deshalb in einer randomisierten, kontrollierten Studie die Wirkung eines für die sensomotorische Fußorthesenversorgung typischen lateralen Elements zur Stimulierung des peronaeus longus zur Stabilisierung des Fußes. Dabei konnte er zeigen, dass die Muskelaktivität signifikant während der mittleren Standphase beim Gehen erhöht war. Dies zeigt, dass sich die Muskelaktivität tatsächlich durch sensomotorische Einlagen beeinflussen lässt. 
(Ludwig, 2013).
In seiner Stellungnahme schreibt der Beratungsausschuss zwar, dass noch kein abschließender wissenschaftlicher, evidenzbasierter Beweis für die spezifische Wirksamkeit individualisierter „sensomotorischer Fußorthesen (SMFO)“ vorliegt, beurteilt die Studienlage aber positiver als der GKV-Spitzenverband, denn es „wurde in verschiedenen Arbeiten die Möglichkeit der afferenten Stimulierung des Bewegungsapparates über das sensible Organ Fuß gezeigt. Dies wird als ein wichtiger Schritt in der Untermauerung der bestehenden Therapiekonzepte angesehen. Die wesentlichen Prinzipien der Versorgung mit sensomotorischen Fußorthesen’ (SMFO) beruhen auf langjährig erfolgreich eingesetzten traditionellen Prinzipien der Orthopädieschuhtechnik, die bei sensomotorischen Einlagen entsprechend Anwendung finden.“

Ungeachtet der Aussage des GKV-Spitzenverbandes bei der Neufassung der Produktgruppe 08 haben schon eine Reihe von Krankenkassen sensomotorische Einlagen in ihre Verträge mit den Leistungserbringern aufgenommen und erstatten sie bei entsprechend vorliegender Indikation. Am Ende werden die Versicherten über die Einlagen abstimmen. Semsomotorische Einlagen lösen die klassischen Versorgungsprinzipien nicht komplett ab, aber dort, wo sie den besseren Therapieerfolg für die Patienten bringen, werden sie sich voraussichtlich auch durchsetzen.