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14. Juli 2016
Redaktion

Interdisziplinärer Austausch gelungen

Die Sitzung zur Technischen Orthopädie hat sich beim Symposium der Gesellschaft für Fußchirurgie (GFFC) als fester Termin, aber auch als wichtiges Forum für den interdisziplinären Austausch zur Schuhversorgung etabliert. Neben neurostimulierenden Orthesen, dem diabetischen Fuß und orthopädischen Maßschuhen standen beim Symposium in Unterschleißheim am 4. Dezember 2015 einmal mehr Einlagen im Mittelpunkt – sowohl bei den Vorträgen als auch bei der Diskussion.
Von Wolfgang Best

Foto: GFFC

Einlagen und der Nachweis ihrer Wirkung: Schnell ist man bei dem häufig zitierten Satz, dass ihre Wirkung noch nicht ausreichend wissenschaftlich abgesichert ist.  Ist man in der Versorgung also wirklich nur auf die Erfahrung angewiesen? Thomas Stief vom Verein zur Förderung des Bildungs- und Forschungsmanagements für die Orthopädieschuhtechnik (BiFo-OST), hat die wissenschaftliche Literatur zu Einlagen durchkämmt und durchaus  wissenschaftliche Belege für deren positiven Einfluss gefunden. Seine Übersicht zeigte, dass nicht nur in Deutschland, sondern weltweit zu diesem Gebiet geforscht wird.  So gibt es Studien, die zeigen, dass Pelotten bei einer Metatarsalgie den Vorfuß entlasten können und eine Längsgewölbestütze die Druckverteilung unter dem Fuß positiv verändert. Für die Diabetesversorgung gibt es Studien, die zeigen, dass individuelle Bettungen effektiver sind als Standardbettungen. Stief verwies auch auf zwei Arbeiten, die zeigen konnten, dass durch Reize an der Fußsohle die Bewegungssteuerung verändert werden kann. Auch bei einem Review, bei dem Forscher unterschiedliche Studien zu ­einem Thema auswerten und zusammenfassen, zeigte sich, dass Einlagen bei verschiedenen orthopädischen Beschwerden wirken.

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Nicht immer jedoch, so Stief, sind die Ergebnisse eindeutig. So sei die Studienlage zur Wirkung von Einlagen bei chronischen Rückenschmerzen durchaus kontrovers. Teilweise hätten die Forscher Belege dafür gefunden. Andere wiederum hätten keinen positiven Effekt feststellen können. „Endgültige Aussagen sind schwierig“, erklärte Stief. Insgesamt sei die Anzahl der Studien noch relativ gering. Vor allem aber seien die Studien schwer miteinander vergleichbar. Es gebe keine einheitliche Nomenklatur und die Auffassung, was als individuelle Versorgung gilt, sei in Deutschland anders als in vielen anderen Ländern. Der Faktor, wie eine Versorgung für den Patienten umgesetzt wird, werde in den Studien oft nicht bewertet. Deshalb falle es schwer, genau zu beurteilen, welche Art von Einlagen getestet wurde. Trotz dieser Einschränkungen, so Stief, gelte die Wirkung klassischer Einlagen als nachgewiesen.

Diabetesversorgung mit Augenmaß
Die Einlagen- und Bettungsversorgung beim Diabetischen Fuß würde leicht eine komplette Kongresssitzung füllen. Dr. Dirk-Theodor Schraeder vom Mathias-Spital in Rheine konzentrierte sich in seinem Vortrag vor allem auf praktische Tipps für seine Kollegen. „Man muss begreifen, was in den Schuhen bislang passiert ist“, brach er eine Lanze für die ­einfachste aller Analysemethoden. Der getragene Schuh beziehungsweise dessen Fußbettung biete dem Arzt durch die Schweißspuren und die Abdrücke des Fußes eine Langzeitdruckmessung, die genau zeige, wo die Belastungsstellen und damit die möglichen Problemzonen des Fußes sind. Schraeder schlug seinen Kollegen auch vor, Lippenstift einzusetzen. Das könne zwar zu Irritationen bei der Ehefrau führen, aber der sei hervorragend geeignet um Problemzonen am Fuß oder Schuh anzuzeichnen, zum Beispiel als ­Information für den Orthopädieschuhmacher.
Bei der Schuhversorgung plädierte Schraeder dafür, immer individuell mit Augenmaß vorzugehen. Nicht jeder Pa­tient benötige eine komplett versteifte Sohle. Und bei Frauen sei es manchmal sinnvoller, schweren Herzens einen Kompromiss zwischen Mode und Orthopädie zu suchen. Frauen, so Schraeder, müss­ten sich in den Schuhen auch ästhetisch wohlfühlen, sonst würden sie die Schuhe gar nicht tragen.

Einlagenkontrolle mit Laser
Richten Einlagen das Skelett auf? Das wird angenommen und bei bestimmten Indikationen auch als ihre Aufgabe gesehen. Die Wissenschaft verneint allerdings, dass man immer vorhersehen kann, wie Einlagen auf die Körperhaltung und damit zum Beispiel auf die Stellung von Sprunggelenk und Kniegelenk wirken. Zu unterschiedlich und individuell seien die Reaktionen auf die Intervention am Fuß. Diesen Einwand entkräftet Dr. Hartmut Stinus, indem er mit Hilfe einer Kraftmessplattform immer die konkrete Wirkung der Einlage am Patienten kontrolliert. Die Plattform misst die Kräfte und projiziert die Kraftlinie auf das Bein. So lässt sich erkennen, ob die Einlage oder die Schuhzurichtung die gewünschte Wirkung entfaltet. Veränderungen durch die Einlage lassen sich direkt vergleichen.
Das, so Stinus, ist besonders hilfreich, wenn man gezielt die Belastungsverhältnisse am Knie verändern will, zum Beispiel bei einer Kniearthrose. Manchmal müsse man auch erkenen, dass ein Pa­tient weder auf Einlagen noch auf Zurichtungen reagiert oder diese ihm Probleme bereiten. Dann könne man auf eine neue Orthese mit Fußteil ausweichen, mit der er gerade bei Kniearthrosen sehr gute Erfahrungen gemacht habe. Über die Verbindung Fuß – Sprunggelenk – Knie, gelinge es mit dieser Orthese, die Belastung im Knie zu steuern und so mit konservativer Therapie für den Patienten eine deutliche Verbesserung zu erreichen. In vielen Fällen habe er so schon eine Operation verhindern können. „Wir können helfen mit der Orthopädieschuhtechnik!“, so Stinus’ Fazit. Und mit Hilfe moderner Analysetechnik komme man der Wirkung von Einlagen immer besser auf die Spur.

Neurostimulierende Orthesen
Etwa 270 000 Patienten erleiden pro Jahr einen Schlaganfall. Viele dieser Patienten leiden anschließend unter motorischen Einschränkungen, die sich nicht voll­ständig in der Rehabilitation beseitigen ließen. Bei etwa 14 000 dieser Patienten verbleibt durch eine schlaffe Lähmung der Unterschenkelmuskulatur ein sogenannter Fallfuß: Die Fußspitze kann in der Schrittabwicklung nicht mehr angehoben werden und schleift am Boden entlang. Um dies zu verhindern gibt es unterschiedliche Bandagen und Orthesenkonstruktionen, die den Fuß mechanisch anheben. Relativ neu sind Neuroprothesen, welche den gelähmten Muskel während der Schrittabwicklung gezielt stimulieren. Dazu wird in den Unterschenkel unter der Haut ein Taktgeber implantiert, der von außen das Signal erhält, während der Schwung- und Abstoßphase den Muskel durch elektrische Signale zu aktivieren. Über 40 Patienten wurde der Taktgeber inzwischen implantiert, berichtete PD Dr. Kiriakos Daniilidis von der MHH Hannover. Eine Studie mit vier Patienten habe sehr positive Ergebnisse und eine hohe Patientenzufriedenheit gezeigt. In diesem Jahr sollen weitere Patienten in die Studie einbezogen werden, um die Datenbasis zu erweitern und die Ergebnisse abzusichern.
Ob ein orthopädischer Maßschuh richtig gebaut wurde, lässt sich an der Passform und seinem Aufbau sehen. Aber wie beschreibt man den Nutzen für den Patienten? Das können ganz einfache Parameter sein, wie Dr. Sabine Drisch von der Berufsgenossenschaftlichen Klinik in Murnau zeigte. Orthopädische Schuhe verlängern die Gehstrecke, lautete ein Ergebnis ihrer Studie zu orthopädischen Maßschuhen. Mit diesen Schuhen können die Patienten länger gehen als in normalen Schuhen und haben so einen deutlichen Zugewinn an Mobilität. Drisch, in deren Klinik über 300 Paar Schuhe pro Jahr verordnet werden, hatte 189 Pa­tienten für ihre Studie einen Fragebogen geschickt und von 60 Pozent der Befragten eine Rückantwort erhalten. In einem weiteren Schritt soll die Befragung erweitert werden, so dass der Effekt der Schuhe nach den einzelnen Indikationen unterschieden werden kann.

Dauerbrenner Pelotte
In der anschließenden Diskussion zu den Vorträgen zeigte sich, wie wichtig Themenschwerpunkte zu Hilfsmitteln auf Ärztekongressen für den interdisziplinären Austausch sind. Das Thema: Die Pelotte in der Einlagenversorgung. „Hatte man uns nicht die letzten Jahre erklärt, dass man eigentlich keine Pelotte braucht und sie daher in der Einlagenversorgung obsolet ist?“, fragte einer der Teilnehmer leicht irritiert. Falls es so angekommen sei, sei es wahrscheinlilch nicht ausreichend kommuniziert worden, erklärte Hartmut Stinus. Er verwies auf die Stellungnahme des Beratungsausschusses zu diesem Thema. Darin habe man dargelegt, dass die Pelotte kein notwendiger Bestandteil der Einlage sei, wie es früher vielfach gesehen und praktiziert wurde. „Die Pelotte muss man fakultativ und sehr differenziert einsetzen“, so Stinus. Sie könne zum Beispiel bei der Metatarsalgie einen positiven Effekt haben. Als Gegner der Pelotte zeigte sich OSM Willi Mander. „Wer sich an die Pelotte gewöhnt hat, der hat eine atrophierte Fußmuskulatur“, verwies er auf einen negativen Nebeneffekt einer hart und steif ausgeführten Anhebung der Querwölbung im Vorfuß. „Von den dicken, starken Pelotten sind wir weg“, erklärte er. Als Alternative nannte er eine Einlage mit einer Queraussteifung im Vorfuß und einer Rückfußkorrektur. Dass man sich bei Vorfußbeschwerden nicht nur auf den Ort des Schmerzes konzentrieren darf, bestätigte auch Hartmut Stinus: „Der Rückfuß ist der Schlüssel zum Vorfuß“.

Ausgabe 2/2016

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Foto: Andrey Popov/Adobe Stock
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