Fallstricke – wenn die Kasse nicht bewilligt

Als Bestandteil der Krankenbehandlung ist die Hilfsmittelversorgung – nicht anders als andere Bereiche – in den letzten Jahren von grundlegenden Veränderungen betroffen gewesen. Neben den in immer kürzeren Abständen erfolgenden Gesetzesreformen als Ausdruck weiterer Einsparungsbemühungen sind die Gerichte einzelfallbezogen nach wie vor damit beschäftigt, abstrakt formulierten Vorschriften für die unterschiedlichsten Sachverhalte eine Kontur zu geben.

Hauptanwendungsbereich der Hilfsmittelversorgung ist sicherlich die Gesetzliche Krankenversicherung. Bei der Leistungsprüfung sind dort wie auch in anderen Leistungsbereichen – etwa der Renten-, Pflege- oder Unfallversicherung – die jeweiligen Versorgungsziele dieser Zweige von maßgeblicher Bedeutung für die Reichweite eines Anspruches.

Leistungsansprüche der Versicherten auf ambulante Behandlung in der Gesetzlichen Krankenversicherung wer­den generell nicht grenzenlos gewährleistet. Zwar bleibt die Therapiehoheit des behandelnden Arztes immer unangetastet. Angesichts ständiger Entwicklungen im medizinisch-technischen Sektor schließt dies auch die Anwendung neuer Behandlungsansätze oder von Außenseitermethoden mit ein. Davon unabhängig zu beurteilen ist jedoch die Frage, für welche Behandlungsmaßnahmen die Gesetzliche Krankenversicherung eintrittspflichtig ist. Das Gesetz setzt hier im Interesse der Versichertengemeinschaft Grenzen.

Kostenmäßig zu übernehmende Leis­tungen müssen zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Ihre Qualität und Wirksamkeit muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Daher ist im ambulanten Bereich bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden immer eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der betreffenden Methode notwendig, was im Einzelfall auch den Einsatz von Hilfsmitteln erfasst. Ohne diese Empfehlung, der ein entsprechendes Prüfverfahren vorgeschaltet ist, darf eine Kostenübernahme durch einen Kostenträger nicht erfolgen. Die Gerichte berücksichtigen dies in der Regel.

Lediglich im Einzelfall sind Kassen zur Kostenübernahme verpflichtet worden, ohne dass die genannte Empfehlung vorlag. Ausnahmen sind allerdings nur in solchen Fällen anerkannt, in denen eine notstandsähnliche Krankheitssituation beim Versicherten vorliegt. Hierfür ist jedoch das Vorliegen einer lebensbedroh­lichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung leis­tungsrechtliche Voraussetzung. Zudem darf dabei eine allgemein anerkannte, dem medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stehen, andererseits die gewählte, ärztlich angewandte Behandlungsmethode eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf versprechen.

Eine Vielzahl von Klagen und Widersprüchen ließe sich ganz sicher dadurch vermeiden, dass die Beteiligten frühzeitig für eine hinreichende Sachverhaltsaufklärung sorgen. Kostenträger, Leis­tungserbringer und Betroffene sind daher gut beraten, von Anfang an sämtliche relevanten Informationen aus­zutauschen, denn eine Entscheidung der Kassen ist immer nur so gut wie die zugrunde liegenden Informationen.

Den Kostenträgern obliegt zwar die Pflicht, sämtliche wesentlichen Umstände von Amts wegen zu ermitteln. Hierzu sind sie in der Regel aber nur dann in der Lage, wenn entsprechende Anhaltspunkte seitens des Versicherten beziehungsweise den an der Behandlung beteiligten Berufsträgern geliefert werden. Eine Sachverhaltsermittlung ins Blaue hinein wird man grundsätzlich nicht erwarten dürfen.

Allerdings sollte bei Fragen zur medizinischen Indikation eine Rückfrage beim Verordnen von den Kostenträgern durchaus häufiger in Betracht gezogen werden. Zumal diese sowohl vertraglich als auch gesetzlich zur Auskunft verpflichtet sind. Die medizinischen oder technischen Gründe für eine Verordnung müssen überzeugend sein und sich nachweisen lassen. Ist das nicht der Fall, geht das zu Lasten des Versicherten, der seinen Leistungsanspruch dann nicht durchsetzen kann.

Zu betonen ist an dieser Stelle, dass Ausgangspunkt für die Leistungsentscheidung immer der individuelle Bedarf des Versicherten ist. Es ist sein Leistungsantrag, gegen dessen Ablehnung allein er Widerspruch und gegebenenfalls Klage einlegen muss. Eine schematische Bewertung verbietet sich daher. Andererseits folgt daraus aber auch, dass beispielsweise eine identische frühere Versorgung nicht zur Folge hat, dass der Versicherte künftig erneut mit einem gleichartigen Hilfsmittel versorgt werden muss. Maßgeblich ist immer die Beurteilung des aktuellen Versorgungsfalls. Vorherigen Genehmigungen kann allenfalls Indizwirkung zukommen.

Weitere Anhaltspunkte für die Bewertung des Bedarfs enthält das Hilfsmittelverzeichnis, welches aber nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes keine abschließende Positivliste darstellt und lediglich eine Beratungshilfe für Gerichte und Verwaltung ist. ­Schwerpunktmäßig ist es daher immer die individuelle medizinische Beurteilung (MDK, Behandler, Gutachter), der das Schwergewicht bei der Leistungsentscheidung zukommt. Daher können Entscheidungen nach Aktenlage dem tatsächlichen Bedarf häufig nicht in hinreichendem Maße Rechnung tragen.

Der Leistungserbringer steht dabei an sich auf Seiten der Kostenträger, da er für diesen die Versorgung der jeweiligen Versicherten übernimmt. Gleichwohl werden sich die Leistungserbringer häufig als erste Ansprechpartner im Falle einer Ablehnung in einer Situation wiederfinden, in welcher sie auch für ihre Kunden tätig werden, da diese im Einzelfall vielfach bereits mit Verwaltungsabläufen bei den Kassen, ganz zu schweigen von den medizinisch-technischen Fragen, überfordert sind.

Bereits jenseits des individuellen Falles sind verfahrenstechnische Grund­sätze zu beachten, deren Außerachtlassung durchaus zu einem Rechtsverlust führen kann. Ausgangspunkt ist dabei der Grundsatz, dass die Kostenträger den Versicherten gegenüber Leistungen als bloße Sachleistung zu erbringen haben. Mit der Vergütung soll der Versicherte – abgesehen von Zuzahlung und eventuell einem Eigenanteil – nichts zu tun haben.

Das Gesetz sieht hier einen bestimmten Beschaffungsweg vor. Leistungen sind zunächst zu beantragen und an­schließend muss eine Leistungsentscheidung über diesen Antrag erfolgen. Verzichten die Kassen nicht in Verträgen mit Leistungserbringern auf eine vorherige Leistungsentscheidung, sollte eine Hilfsmittelabgabe vor dieser unterbleiben.

Widerspruch oder gar Klage können – wegen im Regelfall langer Bearbeitungszeiten – aber dazu führen, dass der Leidensdruck bei den Betroffenen wächst und möglicherweise auch der behandelnde Arzt auf eine kurzfristige Versorgung drängt. Ein vorzeitiges Nachgeben birgt aber auch für den Leistungserbringer das Risiko, dass dessen Vergütungsanspruch – unabhängig vom eigentlichen Leis­tungsanspruch – unter Umständen untergeht.

Greift ein Leistungserbringer der Leis­tungsentscheidung vor, treffen ihn die finanziellen Folgen einer späteren Ablehnung unmittelbar. Gerade in Fällen individuell angepasster Versorgungen (Maßschuhe, Einlagen), in denen eine nur vorläufige, zum Beispiel mietweise Versorgung regelmäßig nicht in Betracht kommt, wäre eine Abgabe an den Versicherten vor einer Leistungsentscheidung des Kostenträgers aus Sicht des Leis­tungserbringers fatal.

Da der Bedarf tatsächlich gedeckt ist, erlischt gegebenenfalls der Sachleis­tungsanspruch des Versicherten. Verweigert der Kostenträger anschließend – beispielsweise aus medizinischen Gründen – die Genehmigung, kann sie der Leistungserbringer weder von diesem noch – soweit nicht eine gesonderte Vereinbarung getroffen wurde – vom Kunden verlangen.

Einzig eine Privatvereinbarung mit dem Kunden wäre geeignet, den Leistungserbringer in Bezug auf vor der Zeit erbrachte Arbeiten abzusichern. Diese sollte auch eine Belehrung des Kunden zu den oben genannten Risiken einer vorzeitigen Versorgung enthalten.

Eine nachträgliche Kostenerstattung seitens der Kassen sieht das Gesetz wegen des Sachleistungsgrundsatzes nämlich nur in begrenzten Fallgruppen vor. Ein Kostenerstattungsanspruch setzt voraus, dass der Kostenträger eine notwendige und unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (medizinischer Notfall) oder eine notwendige Leis­tung zu Unrecht bereits abgelehnt hat. Diese Ausnahmen kennzeichnen die Fallgruppen des sogenannten Systemversagens. Nur in diesen Fällen ist eine Selbstbeschaffung des Versicherten unschädlich.

In beiden Varianten müssten dem Versicherten zudem gerade durch die nicht rechtzeitige Leistung oder Leis­tungsablehnung Kosten entstanden sein, was in Form einer privatrechtlichen Vereinbarung geschieht. Diese Ursachenkette beachten gerade die Gerichte peinlich genau. Ein auf die Verweigerung der Sach­leis­tung gestützter Erstattungs­an­spruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 14. 12. 2006, Az.: B 1 KR 8/06 R) dann aus, wenn sich der Versicherte die Leis­tung beschafft hat, ohne zuvor die Krankenkasse einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten (Einhaltung des Beschaffungswe­ges).

§ 13 Abs. 3 SGB V gewährt dem Versicherten einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssys­tem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) muss ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre.

Die die Orthopädieschuhtechnik maßgeblich prägenden Produktgruppen geben in rechtlicher Hinsicht nur in untergeordnetem Maße Anlass für gerichtliche Verfahren mit Bedeutung über den Einzelfall hinaus. In der Regel sind in diesen Fällen Fragen der medizinischen Indikation von streit­entscheidender Bedeutung. Dabei bieten das Hilfsmittelverzeichnis und die dort angegebenen Indikationen einen ersten, erheblichen Anhaltspunkt.

Häufig weist der die Erforderlichkeit im Einzelfall prüfende Medizinische Dienst (MDK) auf eine ausreichende und wirtschaftliche Alternativversorgung hin, meist Zurichtung in konfektioniertem Schuhwerk beziehungsweise Festbetragseinlagen statt individuell angepass­ter. Soweit dies nicht plausibel erscheint oder entsprechende Versuche bereits nachvollziehbar gescheitert sind, muss vom Versicherten gegen die ablehnende Entscheidung – möglichst unter Einbeziehung von Stellungnahmen der behandelnden Ärzte – fristgemäß Widerspruch und gegebenenfalls Klage erhoben werden. Erst im Klageverfahren wird im Regelfall ein Sachverständiger als außenstehender Dritter die Versorgungsnotwendigkeit prüfen. Dessen Bewertung wird dann meist die Entscheidung des Gerichts vorzeichnen.

Da die Hilfsmittelversorgung entweder zur Krankenbehandlung oder zum Behinderungsausgleich erforderlich sein muss, fallen allgemeinsportliche Betätigungen als Grund für den Leis­tungsanspruch grundsätzlich nicht ins Gewicht. Die überwiegend sportliche Betätigung im Freizeitbereich wird vom Begriff des vitalen Lebensbedürfnisses nicht erfasst. Sie stellt insbesondere kein von der Gesetzlichen Krankenversicherung durch die Gewährung von Hilfsmitteln zu befriedigendes, allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens dar (Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 26. 11. 2008, Az.: L 11 KR 58/07).

Inwieweit sich eine Versorgungsnotwendigkeit (und damit ein Leis­tungsanspruch) im Zusammenhang mit der Teilnahme an Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation ergeben kann, lässt die genannte Entscheidung offen. Das SG Würzburg hingegen sieht darin in einem Urteil aus dem gleichen Jahr durchaus einen Anknüpfungspunkt für die Versorgung eines Ver­sicherten – dort mit orthopädischen Badeschuhen für ärztlich verordnete Wassergymnas­tik. Da in ähnlich gelagerten Fällen immer auf die konkrete Lebenssituation des Versicherten abzustellen ist, kann diese Entscheidung sicherlich nur begrenzt verallgemeinert werden.

Relativ häufig ist bei Leistungsansprüchen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch von Bedeutung, wann die letzten Versorgungen beim Versicherten erfolgt sind. Auf Kostenträgerseite wird regelhaft von bestimmten Mindestgebrauchszeiten ausgegangen. Erst nach deren Ablauf wird von einer erneuten Versorgungsnotwendigkeit auszugehen sein, wobei die Betonung auf „in der Regel“ liegt. Bei besonderer Beanspruchung und auch bei Veränderungen des Beschwerdebildes kann natürlich auch vor Ablauf dieses Zeitraumes eine Neuversorgung angezeigt sein.

Die Mindest­gebrauchszeiten stellen damit nur eine generelle Richtschnur dar, die den gesetzlichen Versorgungsanspruch aus § 33 SGB V nicht schlechthin aushebeln kann. In diesen Fällen wird unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten auch eine Rolle spielen, welcher kostenmäßige Aufwand mit einer Reparatur der noch vorhandenen Schuhversorgung verbunden wäre. In jedem Fall kann eine vorzeitige Versorgung nicht unter Verweis auf die Mindestgebrauchszeiten allgemein ausgeschlossen werden.

Gegenstand gegenwärtig anhängiger Verfahren ist die Frage der Kostenübernahme für Arbeitsschutzschuhe im Zusammenhang mit medizinisch notwendigen Einlagenversorgungen. Aufgrund berufsgenossenschaftlicher Unfallverhütungsvorschriften muss eine Einlagenversorgung, die für sich gesehen in der Kos­tenübernahme unproblematisch ist, kompatibel zu den dazugehörigen Sicherheitsschuhen sein. Die Kostenträger weisen die zusätzliche Versorgung mit Sicherheitsschuhen zurück, weil der medizinische Sachverhalt lediglich die Versorgung mit Einlagen rechtfertige.

Vorliegend ist jedoch zu berücksichtigen, dass für die Tätigkeit des Betroffenen die berufsgenossenschaftlichen Regeln für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit von maßgeblicher Bedeutung sind. Diese lassen das Tragen von Ein­lagen in nicht dafür ausgelegten Sicherheitsschuhen nicht zu. Voraussetzung ist hiernach eine vollständig zertifizierte orthopädische Lösung (d. h. Einlagen und Schuhe), welche über eine Baumusterprüfung gewährleistet wird. Hierdurch soll sichergestellt werden, dass die Ein­lagenversorgung die sicherheitsrelevanten Merkmale des Sicherheitsschuhes nicht beeinträchtigt.

Die Verwendung anderer als die vom Schuhhersteller angebotenen Schuheinlagen wird aus diesem Grunde sicherheitstechnisch für unzulässig erachtet. Die bloße Verwendung der von dem Kos­tenträger gewährten Einlagenversorgung in herkömmlichen Sicherheitsschuhen widerspräche damit den Vorgaben der Unfallverhütungsvorschriften. An sich wäre damit eine nicht mit den Sicherheitsschuhen kompatible Einlagenversorgung im Einzelfall ungeeignet.

Ob sich hier eine Kostenübernahmepflicht der für die Teilhabe am Arbeitsleben zuständigen Kostenträger ergibt, lässt sich mangels einer bislang fehlenden höchstrichterlichen Entscheidung derzeit nicht allgemeinverbindlich sagen. Jedoch zeigen diese Fälle exemplarisch, dass die Versorgungsrealität immer wieder Anlass gibt, nach neuen Antworten zu suchen.