PG 31: Risikoklassengerechte Versorgung sichern

Vorgestellt wurden auch von der DGOOC erarbeitete Qualitätskriterien für die Druckverteilungsmessung. Damit war der Workshop zur Schuhversorgung, der im Rahmen der Jahrestagung der AG FUSS unter Leitung von Dr. Sibylle Brunk-Loch und in Zusammenarbeit mit OSM Jürgen Stumpf und ZVOS-Vorstandsmitglied Thomas Ehrle stattfand, mit brisanten Themen bestückt.

Bei der derzeit laufenden Fortschreibung der Produktgruppe 31 (Schuhe) im Hilfsmittelverzeichnis (HMV) engagieren sich Vertreter der AG FUSS, der Beratungsausschuss der DGOOC sowie der ZVOS sehr stark, berichtete Dr. Sibylle Brunk-Loch. Derzeit gilt es, Stellungnahmen zu verfassen und Gespräche mit dem GKV-Spitzenverband zu führen, gemeinsame Treffen in Berlin haben bereits stattgefunden.

Die Sorge der Fachgesellschaften sei groß, denn es gehe bei der geplanten Fortschreibung um ganz entscheidende Belange der Versorgung des Diabetischen Fußes, machte Dr. Brunk-Loch deutlich. „Grundlegend für die individuelle Versorgung dieses komplexen Krankheitsbildes sind die Versorgung nach Risikoklassen, der daran orientierte Verordnungsbogen und der Schuhkontrollbogen“, betonte sie, „dafür haben die AG FUSS, der Beratungsausschuss der DGOOC und weitere Fußexperten jahrzehntelang gearbeitet, damit sehr gute Behandlungserfolge erzielt und auch Akzeptanz bei Krankenkassen gefunden. Doch die risikoklassengerechte Versorgung ist in der derzeitigen PG 31 nicht abgebildet – sie  droht unmöglich gemacht zu werden, wenn wir den GKV-Spitzenverband bei der jetzt laufenden Fortschreibung der PG 31 nicht überzeugen können!“, warnte sie.

Bei der letzten Fortschreibung waren wichtige, etablierte Versorgungsmöglichkeiten aus der PG 31 gestrichen worden. So ist die Diabetesadaptierte Fußbettung (DAF) im Hilfsmittelverzeichnis derzeit nur noch im orthopädischen Maßschuh und im Spezialschuh bei Zustand nach plantarem Ulkus vorgesehen, nicht aber zur Ulkusprävention, zur Versorgung in Verbandsschuhen, Interimsschuhen oder Orthesen, wie es in der Akutversorgung nötig ist. Auch Charcotfüße, die noch kein Ulkus hatten, aber durch starke knöcherne Prominenzen ulkusgefährdet sind, können laut HMV nicht mit einer DAF versorgt werden. Ebensowenig laterale Ulzera, wie sie z.B. häufig an MTK 5 auftreten.

„Man hat den Eindruck, dass die derzeitige PG 31 nur die Risikogruppe III berücksichtigt“, sagte OSM Jürgen Stumpf. Es seien zudem nur zwei Positionen in der PG 31 vorhanden, die sich überhaupt mit Diabetes beschäftigen, der Diabetesspezialschuh und die DAF. „Das wird der Komplexität des Krankheitsbildes nicht gerecht!“, so der Experte für die orthopädieschuhtechnische Versorgung des Diabetischen Fußes.

Die anderen Risikogruppen seien übersehen worden, insbesondere die detailliert ausgearbeitete Risikogruppe VII. „Das sind keine häufigen Versorgungen. Aber es geht hier immer um höchst gefährdete Akutfälle, die eine schnelle Hilfsmittelversorgung benötigen!“, erläuterte Dr. Brunk-Loch. „In der Ausarbeitung zur Risikoklasse VII haben wir dargelegt, in welchen Fällen eine diabetesadaptierte Fußbettung angezeigt ist. Es ist ein erheblicher Rückschritt, wenn die PG 31 diese Versorgungsmöglichkeit nicht vorsieht!“

„Ein ganz wesentlicher Bestandteil der Risikoklassen und des Schuhverordnungsbogen wird in der PG 31 ebensowenig berücksichtigt: Die Kriterien zur Höherversorgung“, betonte die Diabetologin. Darin haben die Fachgesellschaften Kriterien definiert, in der eine höhergradige Versorgung auch in niedrigeren Risikoklassen indiziert ist. Das gilt zum Beispiel bei kontralateraler Majoramputation, Amputation der Großzehe/Resektion an MFK 1, Parese, höhergradiger Deformität oder höhergradiger Gang- und Standunsicherheit. Unter maßgeblicher Mitarbeit von Dr. Armin Koller sei die Intention gewesen, die Risikoklassen möglichst klar darzustellen und die Komplexität des Krankheitsbildes in den Zusatzkriterien abzubilden, erklärte OSM Jürgen Stumpf. „Das droht jetzt ganz verlorenzugehen.“

Im Zusammenhang mit der derzeit laufenden Fortschreibung der PG 31 habe der GKV-Spitzenverband nun von den Fachgesellschaften gefordert, die Evidenz für die jeweiligen Versorgungsmöglichkeiten darzulegen, berichtete Dr. Brunk-Loch. Er hat dazu aufgefordert, die Erweitung der Indikationen für die DAF und Diabetesspezialschuhe zu begründen. „Aber wie sollen wir die Evidenz für jedes Kriterium einer höhergradigen Versorgung in einer Studie nachweisen?“, fragte sie. „Wie sollen wir die nötige Anzahl an Probanden für jedes Kriterium zusammenkriegen? Wie soll die Kontrollgruppe versorgt werden – etwa nicht risikoklassengerecht? Wer finanziert diese Studien?“

Sie plädierte dafür, die jahrzehntelange Erfahrung der DFS-Experten und die klinischen Behandlungserfolge in die Waagschale zu werfen. „Wir müssen dem GKV-Spitzenverband klarmachen, was unsere interdisziplinäre Expertise und die jahrelangen Bemühungen der Fachgesellschaften, gemeinsame Standards für die risikoklassengerechte Versorgung des DFS zu schaffen, wert sind.“

OSM Monika Spengler wies darauf hin, dass die von der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) erarbeiteten Leitlinien für die Darlegung der Evidenz und des Expertenwissens hilfreich sein können, ebenso die aus­tralischen Leitlinien, die in Zusammenarbeit mit Sicco Bus entstanden sind. Wie Jürgen Stumpf berichtete, befasst sich die DGOOC derzeit damit, die in diesen Leitlinien dargelegte Studienlage und Evidenz für eine Stellungnahme zur Fortschreibung der PG 31 aufzubereiten.

ZVOS-Vorstandsmitglied Thomas Ehrle gab Einblick, wie viel politische Hintergrundarbeit die Verbände derzeit leisten, damit der heutige Wissensstand der Diabetesversorgung in der Fortschreibung der PG 31 abgebildet wird. So haben AG FUSS, DGOOC und ZVOS sich für schriftliche Stellungnahmen und Gespräche mit dem GKV-Spitzenverband in Berlin abgestimmt, auch habe sich der ZVOS mit den Landesinnungen Bayern und NRW in Verbindung gesetzt.

Mit dem BIV-OT arbeite man in vielen Belangen zusammen und habe erreicht, dass der ZVOS bei den Stellungnahmen zur PG 31 die Federführung hat. Auf Parlamentarischen Abenden arbeite man daran, Politiker für den Erhalt der risikoklassengerechten Versorgung zu sensibilisieren. Auch mit dem Zentralverband des Deutschen Handwerks (ZDH) stimme sich der ZVOS ab, da der ZDH die Aus- und Weiterbildung sowie die Meisterprüfungsordnung regelt. Parallel dazu führe der ZVOS Gespräche mit den Meisterschulen, da das Curriculum für die Teile 1 bis 4 des Diabetes-Lehrgangs aktualisiert werden müsse.

Wie Ehrle berichtete, will sich auch der ZVOS für die risikoklassengerechte Versorgung, die Kriterien zur Höherversorgung und den Verordnungsbogen einsetzen sowie dafür, in der Risikoklasse VII mit DAF versorgen zu können. Zudem wolle man den Begriff „Wundtherapieschuh“ ins rechte Licht rücken. Wichtig sei dem ZVOS auch, dass die DAF in Verbindung mit einer Druckverteilungsmessung steht.

Bis zum 31. März 2021 müssen die Fachgesellschaften ihre schriftlichen Stellungnahmen zur PG 31 abgeben, berichtete Ehrle. Erfreulicherweise habe der GKV-Spitzenverband für Ende März zu einem Gespräch eingeladen, in dem es um die Möglichkeit geht, eine eigene Produktgruppe für die Diabetesversorgung zu schaffen, ein Vorschlag, den der GKV-Spitzenverband ins Spiel gebracht hatte. „Für unser Anliegen, die jetzige hochwertige Versorgung des DFS zu sichern, könnte das eine gute Voraussetzung sein“, begrüßte dies das ZVOS-Vorstandsmitglied. Insgesamt habe er den Eindruck, dass die Bemühungen und die Expertise der Fachgesellschaften inzwischen vom GKV-Spitzenverband recht partnerschaftlich wahrgenommen werden und man auf Augenhöhe miteinander sprechen könne.

Der GKV-Spitzenverband hat die Fachgesellschaften dazu aufgefordert darzulegen, wie die Druckverteilungsmessung standardisiert durchgeführt und ausgewertet werden kann. Wie Jürgen Stumpf berichtete, hat Prof. Bernhard Greitemann dazu eine Expertengruppe einberufen, die zusammen mit dem Beratungsausschuss der DGOOC eine Stellungnahme ausgearbeitet hat. Darin werden Kriterien für die Struktur-, Ergebnis- und Prozessqualität der Druckverteilungsmessung definiert.

Stumpf zufolge gab es mehrere Diskussionspunkte in der Expertengruppe. Etwa über die nötige Sensordichte der Messsysteme. Hier habe man sich auf mindestens einen Sensor pro Quadratzentimeter geeinigt, was allerdings einige ältere Messsysteme auf dem Markt ausschließt. Eine Herausforderung für die Hersteller wird auch sein, ein einheitliches Datenformat bereitzustellen, wie es in der Stellungnahme gewünscht wird.

Die Experten sehen es auch als sinnvoll an, bei der Auswertung „regions of interest“ (z.B. Stellen, die ulkus- oder rezidivgefährdet sind) definieren zu können und eine nachvollziehbare Dokumentation machen zu können. Auch hier hat die Software einiger Messsysteme teilweise Nachholbedarf.

Obwohl es angesichts der zahlreichen Studien von Sicco Bus und anderen leichter zu argumentieren gewesen wäre, den dort verwendeten absoluten Schwellenwert von 200 kPa als Ziel der Druckentlastung zu setzen, habe man sich auf einen relativen Wert von 30 bis 50 Prozent Druckentlastung geeinigt – und zwar deshalb, weil sich der genannte Schwellenwert nur auf ein Messsystem bezieht.

Die Experten einigten sich darauf, wenn möglich bei der Erstversorgung zum Vergleich den Schuh, in dem der Patient normalerweise läuft, und einen Neutralschuh zu nehmen. Bei der Folgeversorgung soll mindestens die Druckreduktion der Erstversorgung erreicht werden.

Stumpf räumte ein, dass die Druckverteilungsmessung nicht das alleinige Kriterium für eine gute Versorgung sein könne, hinzukommen müsse immer auch die Überprüfung des Fußes auf Hyperkeratosen und andere sichtbare Gefährdungen. Auch die Adhärenz des Patienten sei ein wichtiges Kriterium für eine gute Versorgung, denn ein Schuh, der bestmöglich entlastet, aber nicht vom Patienten getragen wird, helfe nicht weiter.

„Aber es gibt nur zwei Möglichkeiten, die Ergebnisqualität unserer Versorgungen messbar zu definieren. Die eine wäre gewesen, die Stärke und den Aufbau der DAF, die Shore-Härte der Schichten etc. zu definieren. Die andere ist die Druckverteilungsmessung, die durch internationale Studien gut belegt ist. Im Sinne einer langfristigen Qualitätssicherung und Dokumentation der Ergebnisqualität haben wir uns dafür entschieden“, so Stumpf.

Thomas Ehrle fügte hinzu: „Letztendlich ist die Druckverteilungsmessung dadurch, dass sie die Ergebnisqualität sichtbar macht, unser wichtigstes Mittel, um unsere orthopädieschuhtechnische Arbeit auch für die Zukunft zu sichern, auch im Hinblick auf die Kostenträger“. Der Beratungsausschuss und das Expertengremium sprechen sich in ihrer Stellungnahme auch dafür aus, eine gemeinsame Datenbank zu schaffen, die für Registerforschung genutzt werden kann. „Das geht nicht von jetzt auf gleich. Aber wenn uns das gelingt, wäre enorm viel für die Qualität und die Sicherung der Diabetesversorgung gewonnen“, so Jürgen Stumpf.