Überarbeitung der PG 31 gefordert

OSM Jürgen Stumpf, Vorstandsmitglied in der QVH, gab seiner Freude darüber Ausdruck, dass dieses Thema so prominent auf dem Qualitätsforum platziert werden konnte, auf dem Hilfsmittelhersteller, Kostenträger, Leistungserbringer, Rechtsanwälte und Politik vertreten waren. In der Tat war es gelungen, von Krankenkassenseite Dr. Walter Seliger, Referent für Hilfsmittel beim GKV-Spitzenverband, und Stephanos Vassiliadis, DAK Gesundheit, für diesen Themenschwerpunkt zu gewinnen. Mit dem ZVOS-Vorstandsmitglied Thomas Ehrle, dem Diabetologen Karl Zink, AG FUSS DDG, und Jürgen Stumpf, ebenfalls in der AG FUSS aktiv, hatte sich die Leistungserbringer-Seite aufgestellt. Stumpf, selbst Pionier der ersten Stunde in der Diabetesversorgung, wies zunächst darauf hin, welche Errungenschaften der letzten Jahrzehnte mit der geänderten PG 31 auf dem Spiel stehen. Als in den 1990er-Jahren die Versorgung Diabetischer Füße zunehmend als Aufgabe erkannt wurde, war die Versorgung dieses Krankheitsbildes in der PG 31 noch gar nicht abgebildet. Nach der Oppenheimer Erklärung, in der das Ziel formuliert wurde, Amputationen erheblich zu reduzieren, schufen Ärzte, Orthopädieschuhmacher und Podologen Richtlinien, die schließlich in gemeinsame Empfehlungen der Fachgesellschaften AG FUSS und DGOOC mündeten.

Die 2006 verabschiedeten Empfehlungen für die risikoklassengerechte Versorgung brachten die Versorgung stark voran, fanden die Eingang in Krankenkassenverträge und wurden auch international viel beachtet. Daher sei die Fachwelt sehr schockiert gewesen, als in der Fortschreibung der PG 31 im vergangenen Jahr plötzlich wesentliche Versorgungen, die in den Risikoklassen vorgesehen sind, weggefallen sind, erklärte Stumpf. Er erhoffe sich von der folgenden Diskussion, Leistungs­erbringer und Kostenträger ins Gespräch zu bringen und wieder einen gemeinsamen Weg einschlagen zu können. „Wir müssen sicherstellen, was wir in der Diabetesversorgung erreicht haben“, bekräftigte Thomas Ehrle. „Wenn die diabetesadaptierte Fußbettung (DAF) nur noch bei Zustand nach Ulkus eingesetzt werden darf, wie es die neue PG 31 vorsieht, brauchen wir nicht mehr über Prävention zu sprechen“, machte er deutlich. „Dann können wir ja nur noch dann qualitativ hochwertig und leitliniengerecht versorgen, wenn das Kind schon in den Brunnen gefallen ist.“ Auch das Verbot von Sandalen sei kritisch zu betrachten, da es Füße gebe, die aufgrund ihrer Deformitäten nicht in geschlossenen Schuhen versorgt werden können. Ehrle hob es als positiv hervor, dass die Druckverteilungsmessung nun in der PG 31 verankert ist, wies jedoch auf Studien hin, denen zufolge eine weitaus bessere Druckentlastung erzielt werden kann, wenn DAFs und Schuhe mittels Druckverteilungsmessung nachkontrolliert und bei Bedarf nachgearbeitet werden. „Wir müssen deshalb die Druckverteilungsmessung und Modifikation der DAF vorsehen und auch erstattet bekommen“, so Ehrle. Für die Zukunft müssten Leistungserbringer und Kostenträger gemeinsam schauen, ob neue Materialien oder Messmethoden ins Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden sollten, denn die Entwicklung gehe stetig weiter. Der Konstanzer OSM setzte sich dafür ein, Wundtherapieschuhe (paarig) im Hilfsmittelverzeichnis zu listen. Wichtig sei zudem, Standards für die Druckverteilungsmessung und die Dokumenta­tion zu schaffen und die interdisziplinäre Arbeit zu stärken. Ehrle plädierte dafür, eine Produktgruppe für Risikofüße und Patienten mit Sensibilitätsverlust im Hilfsmittelverzeichnis zu schaffen. Auch brauche es eine gerechte Vergütung, im besten Falle einheitlich für alle gesetzlichen Krankenkassen, um Bürokratie zu reduzieren. „Wir müssen weiterdenken, ordnen und gestalten, sonst ist das Thema Nachwuchs in der Diabetesversorgung stark gefährdet“, resümierte der Diabetes-Beauftragte im ZVOS. Er sehe die Gefahr, dass die Errungenschaften der letzten Jahrzehnte verloren gehen könnten, wenn die Generation der ersten Jahre abtrete und die Weichen für die Fortführung des Erreichten mit dem GKV-Spitzenverband nicht zeitnah gestellt werden.

Da die Fachgesellschaften durch die erfolgten Streichungen in der PG 31 die risikoklassengerechte Versorgung des Diabetischen Fußes gefährdet sehen, klärte Diabetologe Dr. Karl Zink noch einmal genauer über die von der AG FUSS und der DGOOC empfohlenen Hilfsmittel für die verschiedenen Risikoklassen auf. Dabei hob er hervor, dass ein wesentlicher Bestandteil dieser Empfehlungen die Kriterien zur Höherversorgung sind. „Die Füße einiger Patienten aus der ­Risikogruppe II und III passen aufgrund ihrer Proportionen oder orthopädischer Indikationen nicht in konfektionierte Schutzschuhe hinein. Das wäre dann ein Kriterium für eine höhergradige ­Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen und DAF“, führte er als Beispiel an. Die risikoklassengerechte Versorgung habe sich bewährt, so Zink. Mit Blick auf die Kostenträger wies er darauf hin, dass es damit nicht nur gelungen sei, Mindestanforderungen und einen konsentierten Maßstab für die Versorgung des Diabetischen Fußes zu schaffen. Ebenso habe man damit erreicht, die anfänglichen Überversorgung in den 1990er-Jahren einzudämmen und genaue Anhaltspunkte für die wirklich notwendigen Hilfsmittel zu schaffen. Verbesserungen seien in einigen Punkten möglich: durch Nachkontrollen der Schuhversorgungen mittels Druckverteilungsmessung und eventuellen Nacharbeiten des Schuhs, durch genauere Abnahmekontrollen der Ärzte im Beisein der Patienten und durch Verbesserungen (statt Streichungen) der DMP-Programme, damit Patienten mit drohenden oder bestehenden Ulzera schneller an Fußambulanzen überwiesen werden.

Stephanos Vassiliadis, Produktmanagement Hilfsmittel bei der DAK Gesundheit, konnte davon berichten, dass seine Krankenkasse sehr gute Erfahrungen damit gemacht hat, die risikoklassengerechte Versorgung in ihren Verträgen umzusetzen. Die DAK Gesundheit hatte schon 2007 ein Stufenmodell für or­thopädieschuhtechnische Versorgungen entwickelt, das die von der AG FUSS und der DGOOC empfohlenen Risikoklassen einbezog. Dabei nahm die Krankenkasse sogar Diabetesschutzschuhe in den Vertrag auf, die damals noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet waren. Mit Blick auf die Zahlen der letzten Jahre konnte Vassiliadis belegen, dass die risikoklassengerechte Versorgung des Diabetischen Fußes nicht zu höheren Kosten geführt hat. Zwar waren mehr konfektionierte Schutzschuhe verordnet worden, doch waren dafür weniger orthopädische Maßschuhe abgerechnet worden. Interessanterweise waren es gerade die spezialisierten Fußambulanzen, die stärker auf konfektionierte Schuhe setzten, während die nicht auf Diabetes spezialisierten Ärzte, möglicherweise aus Unsicherheit, schneller zu Maßschuh-Verordnungen griffen. Durch das Stufenmodell im DAK-Vertrag sei auch die Abrechnung für beide Seiten erheblich erleichtert worden, berichtete Vassiliadis. Statt zahlreicher Einzelpositionen waren „Schuhtypen“ festgelegt und bepreist worden, die Bearbeitungszeiten konnten ganz erheblich verkürzt werden. „Durch die Risikoklassen, die Kriterien zur Höherversorgung und den Schuhverordnungsbogen der AG FUSS hatten wir klare Kriterien, für welche Indikationen welche Versorgung angezeigt ist“, so Vassiliadis. Die Vorgehensweise habe sich so stark bewährt, dass die DAK Gesundheit ein Typen-Modell auch für orthopädische Versorgungen für sinnvoll hält.

Nachdem Dr. Walter Seliger, Fachreferent für Hilfsmittel beim GKV-Spitzenverband, zunächst allgemein über Antrags- und Stellungnahmeverfahren für das Hilfsmittelverzeichnis informiert hatte, stellte er sich den Fragen zur PG 31. Zunächst wies er die häufig formulierte Vermutung zurück, dass der Zeitdruck, unter dem der Gesetzgeber den GKV-Spitzenverband bei der Überarbeitung der Produktgruppen mit dem HHVG gestellt hat, dazu geführt haben könnte, dass Stellungnahmen der Fachverbände nicht ausreichend berücksichtigt worden seien. „In Anlage 3 zur Fortschreibung der PG 31 können Sie sich Punkt für Punkt davon überzeugen, dass wir uns detailliert mit Ihren Eingaben auseinandergesetzt haben“, so Seliger. Dennoch gab er Jürgen Stumpf grundsätzlich recht, dass der Prozess weiter gehen müsse: „Wir sind in einem guten Dialog und nach der Fortschreibung ist immer vor der Fortschreibung.“ Allerdings werde es immer unterschiedliche Auffassungen geben, denen man nicht allen gerecht werden könne, schränkte er seine Aussage wieder ein. Seliger legte sich nicht fest, ob es zu einer anlassbezogenen, vorzeitigen Fortschreibung außerhalb des fünfjährigen Turnus kommen wird, sondern schränkte dahingehende Hoffnungen eher ein. Dabei verwies er auf die Ressourcen des GKV-Spitzenverbandes und darauf, dass die PG 31 derzeit bei weitem nicht die einzige Produktgruppe sei, bei der Überarbeitungswünsche an den GKV-Spitzenverband gerichtet werden. Hier müsse der Spitzenverband Prioritäten setzen. Derzeit seien bereits die PG 08 und mehrere andere Produktgruppen am Start, über den Zeitpunkt der Überarbeitung der PG 31 könne er aus jetziger Sicht keine Aussage treffen. In den Gesprächen, die Vertreter von ZVOS, AG FUSS und DGOOC im September mit dem GKV-Spitzenverband geführt haben, habe dies ganz anders geklungen, wandte ZVOS-Vorstandsmitglied Thomas Ehrle ein. Hier sei der Vorschlag aufgekommen, im Hilfsmittelverzeichnis einen eigenen Produktbereich für Risiko- beziehungsweise Diabetische Füße zu schaffen. „Das müssen wir noch prüfen“, entgegnete Seliger. Wenn die Unterlagen, die der ZVOS und die Fachverbände dazu eingereicht hätten, vom GKV-Spitzenverband als belastbar eingestuft würden, könne man durchaus darüber nachdenken. Wenn die Leistungserbringerseite und die Fachgesellschaften die Fortschreibung beschleunigen wollten, sollten die entsprechenden Eingaben beim GKV-Spitzenverband am besten nur drei bis vier klar formulierte Punkte, nicht aber hunderte von Änderungswünschen enthalten, riet Seliger. Auf die vielfach von Verbänden geäußerte Ansicht, es sei so schwierig, beim GKV-Spitzenverband Gehör zu finden, meinte er: „Umsere Kontaktdaten sind bekannt. Wenn Sie ein berechtigtes Anliegen haben, haben wir offene Ohren dafür.“ „Das nehmen wir mal als Eintrittskarte für weitere Gespräche mit“, resümierten Hubertus Lasthaus und Jürgen Stumpf. „und wollen hoffen, dass es tatsächlich dazu kommt.“

Das Ausschreibungsverbot für Hilfsmittel, das durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) festgeschrieben worden ist, war Gegenstand der weiteren Vorträge an diesem Nachmittag. Bereits im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) hatte der Gesetzgeber festgelegt, dass Ausschreibungen individueller Hilfsmittel mit hohem Dienstleistungsanteil nicht zweckmäßig sind, im TSVG wurden Ausschreibungen von Hilfsmittel dann verboten. „Die Gesetze sind gut, doch die Umsetzung durch die Krankenkassen lässt sehr zu wünschen übrig“, so Martina Stamm-Fibich, Mitglied im Gesundheitsausschuss und Stellvertretende Vorsitzende im Petitionsausschuss des Deutschen Bundestags sowie Patientenbeauftragte der SPD-Bundestagsfraktion. So sei auch nach dem HHVG der Preis das Hauptausschlagskriterium vieler Ausschreibungen geblieben, auch hätten nach wie vor Ausschreibungen individueller Hilfsmittel stattgefunden. Leider komme es nun auch nach dem TSVG noch zu äußerst fragwürdigen Praktiken einiger Krankenkassen, kritisierte Stamm-Fibich. Vertragsabschlüsse würden verschleppt und teilweise Open-House-Verfahren durch die Hintertür durch einseitige Preis- und Vertragsvorgaben durchgeführt. Eine Krankenkasse habe beispielsweise eine Bekannt­machung zur Inkontinenzversorgung ohne Anfrage von Angeboten veröffentlicht, ein Hersteller habe Interesse bekundet. Vertragsverhandlungen hätten nicht stattgefunden, stattdessen habe die Krankenkasse zwei wortgleiche Verträge mit und ohne PLZ-Begrenzung veröffentlicht, die beide nicht-auskömmliche Preise hatten. Aus dem Bereich der Stoma-Versorgung nannte Stamm-Fibich einen Fall, bei dem eine Kasse zwar einen bundesweiten Versorgungsvertrag abgeschlossen hatte, allerdings mit einem Leistungserbringer, der kein bundesweites Versorgungspotenzial hatte.

Den Betroffenen bot die Krankenkasse die Hilfsmittelversorgung im Rahmen des „persönlichen Budgets“ an und forderte sie dazu auf, darauf zu achten, dass der selbst gewählte Leistungserbringer die Vertragsvorgaben der Krankenkasse einhält. „Solche Praktiken sind nicht akzeptabel!“, betonte die Politikerin, „Wirtschaftlichkeit darf nicht der einzige Maßstab sein!“. Dennoch meinte sie: „Wenn das Ausschreibungsverbot funktioniert, hat es eine Zukunft.“ Derzeit ist noch offen, ob das Ausschreibungsverbot nicht doch noch durch die EU-Gesetzgebung gekippt wird, erklärte Rechtsanwältin Nicole Schwiegk aus der Kanzlei Ehlers, Ehlers & Partner. Dass den Krankenkassen im TSVG verboten wird, Ausschreibungsverfahren im Hilfsmittelbereich zu nutzen, läuft einem Schreiben der EU-Kommission zufolge der EU-Richtlinie über die Vergabe öffentlicher Aufträge (Richtlinie 2014/24/EU) zuwider. Höchst umstritten ist derzeit jedoch noch, ob es sich im konkreten Fall tatsächlich um einen öffentlichen Auftrag handelt und das Vergaberecht somit Anwendung findet, erläuterte Schwiegk. Selbst das OLG Düsseldorf war sich hierin in den Beschlüssen der letzten Jahre nicht einig. Die Referentin vertrat die Auffassung, dass der Verzicht auf Ausschreibungen auch nach Europarecht als zulässig betrachtet werden könne, wenn das Verfahren zum Abschluss von Verträgen so ausgestaltet sei, dass allen geeigneten Marktteilnehmern ein offener Zugang zu gleichen Bedingungen gewährt wird, der Gleichbehandlungsgrundsatz und das Transparenzgebot eingehalten werden. Die Entscheidung der EU-Kommission bleibe jedoch abzuwarten, so die Rechtsanwältin.