Amputationsvermeidung: Telemedizinische Möglichkeiten nutzen

Die International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) hat auf ihren Internetseiten Hinweise für den digitalen Patientenkontakt während der Corona-Krise veröffentlicht, berichtete Dr. Dirk Hochlenert, der zusammen mit Dr. Gerald Engels, beide Fußnetz Köln, die Tagung leitete. Diesen könne man entnehmen, dass andere Länder wesentlich sorgloser mit dem Einsatz digitaler Medien in der Medizin umgehen als Deutschland, wo weitaus mehr Bedenken wegen Datenschutz erkennbar seien. Nicht nur für den Patientenkontakt während der Corona-Pandemie sei die Entwicklung und der Ausbau digitaler Kommunikationskanäle jedoch wichtig, sondern auch im Hinblick auf das Zweitmeinungsverfahren vor Amputation beim Diabetischen Fußsyndrom, das der G-BA beschlossen hat. „Ohne die Möglichkeiten der Telemedizin wäre das Zweitmeinungsverfahren nicht flächendeckend implementierbar“, betonte Dirk Hochlenert, „denn wir haben immer noch zu wenig spezialisierte Fußbehandlungseinrichtungen“. 

Doch zunächst stellte Dr. Michael Eckhard, Sprecher der AG FUSS DDG, die grundsätzliche Frage, ob die Amputationsvermeidung tatsächlich immer das entscheidende Qualitätsmerkmal für eine verbesserte Versorgung des Diabetischen Fußes ist. Grundsätzlich schon, betonte er, gab aber zu bedenken: „Der Weg, ein Bein zu erhalten, kann sehr mühsam sein – für den Patienten und für sein gesamtes Umfeld. Für junge Menschen kann es heißen, lange aus dem Berufsleben draußen zu sein – mit den damit verbundenen Unsicherheiten. Und für alte Menschen kann es unter Umständen höchst beschwerlich sein, über Jahre regelmäßig in die Fußambulanz zur Wundversorgung oder wiederholt in Kliniken zu kommen.“

Es gelte, Entscheidungskriterien zu finden, die die Abwägung zwischen Amputation und Beinerhalt im Einzelfall ermöglichen. „Wir brauchen multidimensionale Scores und Schlüssel-Variablen, um Entscheidungen für oder gegen eine Amputation treffen zu können“, forderte Eckhard. Wichtig sei, den Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten einzubeziehen – doch darüber wisse man in der Forschung noch zu wenig. Manchmal sei die Frage, wie Patienten ihre letzten Lebensjahre verbringen wollen, für die Entscheidung zielführend. In der Traumatologie gebe es Scores, die beispielsweise einbeziehen, wie groß das Risiko ist, dass der Patient sein Bein bei einer konservativen Versorgung doch noch verliert.

In jedem Fall müsse vor diabetesbedingten Amputationen eine sorgfältige Gefäßdarstellung gemacht und alle Revaskularisationsmöglichkeiten geprüft werden, betonte der Referent. „Leider wird in Deutschland immer noch erschreckend häufig amputiert, ohne dass dies gemacht wird.“ Mittlerweile konnte belegt werden, dass die Einholung einer Zweitmeinung in einem spezialisierten Fuß- und Gefäßzentrum die Majoramputationszahlen deutlich reduziert. In interdisziplinären Diabetes-Fußzen­tren kommt es zu weniger schweren Verläufen des DFS und einer schnelleren Abheilung von Wunden.

Anhand der Statistik AG FUSS-zertifizierter Zentren, die eine durchschnittliche Majoramputationsrate von etwa 3 Prozent der DFS-Patienten erreichten, erklärte der Sprecher der AG FUSS, dass das Ziel sein müsse, bei deutlich weniger als fünf 5 Prozent der DFS-Patienten in Deutschland eine Majoramputation durchführen zu müssen – in der Regelversorgung lägen die Zahlen bei über 10 Prozent. Die auf Diabetes spezialisierten Fußzentren würden sich aber leider immer noch auf zu wenige Regionen in Deutschland konzentrieren. Auch müsse daran gearbetet werden, die Patienten früher in die zertifizierten Fußbehandlungseinrichtungen zu bekommen.

„Es ist ein großes Problem, dass die fußerhaltende Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms im DRG-System nicht ausreichend abgebildet ist“, erklärte Prof. Ralf Lobmann, Stuttgart. Immer noch würden im Gesundheitssystem finanzielle Anreize für Amputationen gesetzt. Diese würden nicht nur weitaus besser vergütet als die konservative Behandlung, sondern seien auch durch kürzere Liegezeiten für die Kliniken attraktiv.

Wie Eckhard sah auch Lobmann die interdisziplinäre Versorgung in einem multiprofessionellen Team aus Fußexperten als wesentlich für die Versorgung des DFS an. Die aktuellen Strukturverträge würden zwar gut in Ballungsräumen greifen, in Flächenländern sei es jedoch schwierig, strukturierte Fußnetzwerke aufzubauen. Definierte Prozessabläufe, die Steuerung von Patientenströmen und IT-Lösungen könnten aber auch im ländlichen Raum zu einer verbesserten Versorgung führen.

Wie Prof. Lobmann berichtete, wird in Baden-Württemberg derzeit ein Pilotprojekt durchgeführt, bei dem Ärzte vor der Entscheidung für eine Majoramputation digital den Rat von DFS-Experten einholen können. Sie können dazu die Daten der Patienten (Fotos der Wunde, Röntgen-/MRT-Bilder, Keimbefunde, Gefäßstatus etc.) auf einer Onlineplattform hochladen, und zwei Experten geben innerhalb von 24 Stunden unabhängig voneinander ihre Meinung ab. Bei Uneinigkeit der Experten wird ein dritter hinzugezogen. Diskutiert wird, ob die Amputation unausweichlich ist, gegebenenfalls auch die Amputationshöhe. Es wird geprüft, ob alle relevanten Untersuchungen durchgeführt wurden, insbesondere die Gefäßdarstellung, und bei Bedarf der Rat gegeben, den Patienten an ein zertifiziertes Fußzentrum zu überweisen. In der Evaluation erzielte das in Baden-Württemberg getestete Verfahren eine hohe Übereinstimmungsrate der teilnehmenden Zweitmeiner. Sie übertraf im Vergleich die ebenfalls hohe Übereinstimmungsrate von Zweitmeinern bei Mammografiescreenings.

Lobmann betonte, dass eine Amputation erst vorgenommen werden sollte, wenn

• sämtliche Versuche einer Revaskularisation durch ein erfahrenes, gefäßmedizinisches Team gescheitert sind,
• ein ischämischer Ruheschmerz nicht durch entsprechende Analgesie und/oder Revaskularisation behoben werden kann,
• eine lebensgefährliche Fußinfektion durch andere Methoden nicht kontrolliert werden kann,
• das Bestehen einer nicht heilenden Ulzeration mit einem höheren Verlust an Lebensqualität verbunden wäre als eine Amputation.

Der G-BA hat unterdessen beschlossen, dass Diabetes-Patienten das Recht auf eine Zweitmeinung haben, wenn ihnen eine Amputation verordnet wird. Über einige Kernpunkte des Verfahrens, das nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger vermutlich gegen Jahresende in Kraft treten wird, informierte Dr. Dirk Hochlenert.

Der Arzt, der die Indikation zur Amputation stellt, muss den Patienten über sein Recht, eine unabhängige Zweitmeinung einzuholen, aufklären und Informationen über geeignete Leistungserbringer zur Verfügung stellen. Eine schriftliche Aufklärung reicht nicht, es muss ein Gespräch, das auch telemedizinisch geführt werden kann, darüber stattfinden. Das Institut für Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erarbeitet zudem eine „Entscheidungshilfe“ in Form einer Internetpräsenz für die Patienten. Die Kassenärztliche Vereinigung erstellt eine Liste von Zweitmeinern, zu denen auch Kliniken gehören können. Dafür können sich Ärzte der Fachrichtungen Innere Medizin und Angiologie, Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie, Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Diabetologie, Gefäßchirurgie sowie Allgemeinmedizin mit Zusatzbezeichnung Diabetologie bewerben. Sie müssen entweder in einer für die Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms qualifizierten Einrichtung tätig sein oder regelmäßig mit einer solchen Einrichtung zusammenarbeiten.

Dr. Dirk Hochlenert gab zwar zu bedenken, dass ein einziger Zweitmeiner bei einem so komplexen Krankheitsbild nicht unbedingt ausreicht, weil für die Beurteilung des Diabetischen Fußsyndroms meist mehrere Facharztrichtungen gefragt sind. Außerdem werde sowohl die Erst- als auch die Zweitmeinung absolut unzureichend vergütet, der erste Arzt erhält 8,12 Euro für das Patientengespräch, der Zweitmeiner keine besondere Vergütung. „Die Unterfinanzierung der extremitätenerhaltenden Bemühungen ist ein möglicher Fallstrick in der Umsetzung des Ganzen“, so Dr. Hochlenert.

Dennoch beurteilte er das vom G-BA beschlossene Zweitmeinungsverfahren als einen „Meilenstein“ in der Diabetesversorgung: „Sogar der Gesetzgeber sagt damit, dass es zu viele Amputationen gibt; er bestätigt damit, worauf Diabetesexperten und die AG FUSS seit ihrer Gründung 1993 hingewiesen haben! Außerdem stellt das Verfahren den Patienten in den Mittelpunkt, mit ihm muss gesprochen werden, nicht nur unter Ärzten.“

Ein wesentlicher Fortschritt sei auch, dass nicht nur bei Major-, sondern auch Minoramputationen eine Zweitmeinung eingeholt werden kann. „Minoramputationen sind auch Verstümmelungen, sie gehen mit Funktionsverlusten einher und können weitere Eingriffe nötig machen – das ist nicht ,minor‘!“, sagte Hochlenert. Auch könne es Ärzte, die mit Amputationen bisher schnell bei der Hand waren, durchaus bremsen, wenn sie wissen, dass gegebenenfalls ein Zweitmeiner zu ihrer Empfehlung Stellung bezieht.

Prof. Ralf Lobmann kritisierte jedoch, dass der G-BA keine einzige Fachgesellschaft – weder die AG FUSS noch den Beratungsausschuss der DGOOC oder die GFFC – mit in die Beratungen zum neuen Zweitmeinungsverfahren einbezogen hat. Er habe feststellen müssen, dass das in Baden-Württemberg erprobte Konsiliarverfahren für Ärzte nun von Kostenträgern abgelehnt werde mit der Begründung, man habe doch jetzt das Zweitmeinungsverfahren des G-BA. „Das ist aber etwas ganz anderes!“, betonte er. Beim G-BA-Verfahren muss der Patient selbst aktiv werden, was durchaus einen Nachteil darstellen kann, wie Lobmann verdeutlichte, da viele Patienten in der Akutsituation damit überfordert seien, den nötigen Aufwand zu betreiben. Das in Baden-Württemberg erprobte Verfahren dagegen ist ein Konsiliarverfahren für Ärzte.

Prof. Lobmann sprach sich dafür aus, Ärzte und Kliniken dazu zu verpflichten, in jedem Fall eine Zweitmeinung vor Amputation beim Diabetischen Fußsyndrom einzuholen.

OSM Sven Sedlaczek, Trebsen und Grimma, der im Fußnetzwerk Leipzig mitarbeitet, setzte sich mit der Frage auseinander, welche Aspekte der Patientenversorgung der Orthopädieschuhmacher auch online vornehmen kann oder könnte. Die Innensohlen-Druckverteilungsmessung funktioniere zwar nur im realen Kontakt von OSM und Patient, doch könne er die Daten dem Arzt und dem Patienten online zur Verfügung stellen. Telefonisch oder online könne man dem Diabetespatienten vorab schon einmal erste Informationen darüber geben, auf welche Art von Schuh oder Einlage er sich einstellen muss. Jüngeren, internetaffinen Menschen könne er auch einen Zugang zum Schuhkatalog verschaffen.

Genaue Absprachen über die Eigenschaften und Ausführungen des Hilfsmittels müssten in jedem Fall im persönlichen Patientenkontakt erfolgen. Die Schuhversorgung nach Risikoklassen könne er gut online mit dem Arzt besprechen und teilweise auch dem Patienten erläutern. Voraussetzung sei aber immer, dass er den Patienten vorher persönlich gesehen habe. Keinesfalls online oder telefonisch erklären könne er dem Patienten Charcotfuß-Versorgungen, wie Walker und TCC. Für die Hilfsmittelabnahme sei es hilfreich, für den Arzt ein Video zu drehen, auf dem der Patient mit dem neuen Schuh geht. So könne der Arzt ohne großen Aufwand sehen, ob der Schuh passt und wie der Patient damit läuft. Auch Videokonferenzen mit dem Arzt seien problemlos möglich, sofern sich der Arzt die Zeit nimmt.

„Auch wenn man einiges digitalisieren kann – die handwerkliche Leistung und Anpassung muss immer in der Hand des OSM und im physischen Patientenkontakt bleiben“, so das Fazit von Sven Sedlaczek.

Der TCC gilt nach wie vor als Goldstandard in der Entlastung und Ruhigstellung bei der Behandlung diabetischer Fußulzera sowie des Charcotfußes. Wenn er nicht abnehmbar ist, können Wunden jedoch schlecht versorgt werden und gefährliche Verläufe werden zuweilen zu spät entdeckt, erklärte Timo Tromp, Hochschule Niederrhein.

Er leitet zurzeit das von mehreren Partnern durchgeführte Projekt iFoot, das im Auftrag der Landesregierung NRW und gefördert durch die EU und EFRE NRW über 36 Monate bis Ende 2021 läuft. Dabei soll ein „intelligenter“ TCC entwickelt werden, in den eine Sensorik integriert ist, die Parameter wie Druck, Temperatur und Feuchtigkeit misst. Die Sensoren übertragen Daten über Bluetooth und eine Smartwatch an das Smartphone, von dort weiter an die iFoot-Datenbank, von der aus ein Arzt oder weitere beteiligte Personen benachrichtigt werden können, wenn kritische Messwerte überschritten werden.

Ziel ist die Ermittlung des optimalen Zeitpunkts für den Verbandswechsel sowie die Reduktion von stationären Krankenhausaufenthalten und Amputationen. Außerdem soll durch eine einheitliche Bereitstellung von Informationen die einrichtungsübergreifende Versorgung von DFS-Patienten verbessert werden. Auch die Entscheidungsfindung der Ärzte solle dadurch unterstützt werden, so Tromp.

Dadurch, dass das System lerne und weitaus mehr Parameter als die menschliche Intelligenz auswerten und zueinander in Beziehung setzen könne, könnten zudem neue Erkenntnisse gewonnen werden. So könne das System nicht nur die vom Sensor gemessenen Daten auswerten, sondern weitere, von der Smartwatch erhobene Daten, außerdem Geschlecht, Alter, BMI sowie Laborwerte des Patienten (z. B. HbA1c, Kreatinin) etc.

Die Fußnetztagung deckte eine Vielzahl weiterer Themen rund um telemedizinische Fragestellungen ab. Über den Datenschutz bei Online-Konsultationen zwischen Fußambulanz, OSM und Podologe referierte Bernd Ritscher, Duisburg. Dr. Astrid Schmidt-Rheinwald, Diabeteszentrum Trier, bewertete, wie sicher verschiedene Messengerdienste für den Austausch von Informationen und Patientendaten unter den Behandlern sind. Dr. Gerald Engels führte anhand von Videos vor, wie die klinischen Tests, die das Fußnetz Köln im „biomechanischen Untersuchungsgang“ zusammengestellt hat (s. Orthopädieschuhtechnik 12/2017, S. 24ff.) in einer Videokonsultation unter Ärzten durchgeführt werden können. Wie Videos darüber, wie der Patient mit einem Hilfsmittel läuft, auch in beengten Räumlichkeiten gelingen, erklärte Erna Pohuljak vom Kamerateam DocCheck. Dr. Claudia Fischer, Köln, zeigte auf, aus welchen Perspektiven eine aussagekräftige Fotodokumentation des Fußes aufgenommen werden sollte.

Artikel aus Orthopädieschuhtechnik 11/2020