S2e-Leitlinie zum Hallux valgus

Der Hallux valgus stellt die häufigste Pathologie des Vorfußes dar. Die berichtete Prävalenz im Erwachsenenalter beträgt bis zu 23 %. Bei bis zu 84 % der Patienten tritt die Hallux-valgus-Deformität bilateral auf. In der Literatur ist das zeit­liche Auftreten des Hallux valgus unterschiedlich dargestellt. In Langzeitbeobachtungen konnte ein gehäuftes Auftreten zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr beobachtet werden. Der juvenile Hallux valgus stellt dagegen eine eigene Entität dar mit dem Auftreten um das 10. Lebens­jahr. Es konnte keine Korrelation zwischen dem Zeitpunkt des ersten Auftretens und dem Schweregrad in den vorliegenden Studien dargestellt werden. Die geschlechterspezifische Verteilung zeigt mit 15:1 ein mehrheitliches Auftreten bei Patientinnen.

Die Bezeichnung Hallux valgus wurde von Hueter im Jahre 1870 eingeführt. Dabei wird die Achsabweichung der Großzehe nach fibular im Großzehengrundgelenk beschrieben. Das aktuelle Verständnis zum Hallux valgus beinhaltet sowohl subluxierte als auch nicht sub­luxierte Fehlstellungen mit Achsab­weichung der Großzehe nach fibular (valgus) und des ersten Metatarsaleknochens nach tibial (varus) (Abb. 1 – 3).

Die Pathologie des Hallux valgus ist Gegenstand der medizinischen Literatur. Unterschiedliche therapeutische Maßnahmen sind hierbei beschrieben. Sowohl konservative als auch operative Möglichkeiten bestehen. In der Ortho­pädietechnik sind ebenfalls differenzierte Methoden zur Prävention, Behandlung und Rehabilitation dargestellt.

Leitlinien dienen zur Optimierung der medizinischen Versorgung durch Vermittlung von aktuellem Wissen, evidenz- und konsensbasierter Diagnostik und Therapieempfehlungen, um die Morbidität zu senken und eine Erhöhung der ­Lebensqualität zu erreichen. Die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medi­zinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) hat hierzu ein Regelwerk ver­fasst. Die Tabelle 1 stellt die Stufenklassifikation nach dem AWMF-Regelwerk dar.

Die hier dargestellte S2e-Leitlinie zum Thema Hallux valgus (Registriernummer 033–018) wurde unter der Federführung der Leitlinienkommission der Deutschen Assoziation für Fuß- und Sprunggelenk (D.A.F.) entwickelt. Das Ziel bestand darin, ein höheres Evidenzniveau für die Handlungsempfehlungen zu erreichen. Wie in der Tabelle 1 dargestellt, beinhaltet die S2e-Leitlinie die evidenzbasierte Leitlinienformulierung. Hierzu ist eine systematische Literaturrecherche mit Auswahl und Bewertung der wissenschaftlichen Belege (Evidenz) zu den relevanten klinischen Fragestellungen erforderlich. Die systematische Literaturrecherche umfasst dabei sowohl die Analyse bereits bestehender Leitlinien als auch die bekannten wissenschaftlichen Publikationsverzeichnisse. Die Ergebnisse der Literaturrecherche wurden dann systematisch hinsichtlich ihrer Evidenz bewertet. Die bewertete Literatur finden Sie im Literaturreport der Leitlinie (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/033–018.html).

Die Ergebnisse der Literaturrecherche mit entsprechender Bewertung ihrer Aussagekraft dienten zur Beantwortung der relevanten Fragestellungen. Bei Fragestellungen mit Mangel an aussagekräftiger Literatur erfolgten die Empfehlungen auf Basis der Expertenmeinung der Leitlinienkommission der D.A.F.

Bei der gegebenen hohen Prävalenz ist die Frage zur Ätiologie des Hallux valgus wichtig. Es zeigt sich zusammenfassend, dass die familiäre Disposition beim erworbenen Hallux valgus der einflussreichs­te ätiologische Faktor ist. Externe Faktoren wie redressierend einwirkendes, enges Schuhwerk oder Orthesen können zu einem Hallux valgus führen bzw. beim Vorliegen einer Prädisposition kann es zu einer früheren und ausgeprägteren Fehlstellung kommen. Die wichtige Frage zum voraussichtlichen Verlauf der Progression der Fehlstellung kann in vielen Fällen orientierend anhand der Familienanamnese und des entsprechend bestehenden Schuhwerks beantwortet werden.

Das Beschwerdebild, welches von den Patienten berichtet wird, beinhaltet in der Regel Schuhprobleme mit teilweise symptomatischen Druckstellen und – je nach Schweregrad – Hautirritationen bis zu Ulzerationen. Belastungsschmerzen, Ruheschmerzen oder Funktionseinschränkungen können hinzukommen.

Bei der Therapieentscheidung sollten unter anderem folgende Faktoren mit­beachtet werden:

• Diabetes mellitus,
• Gefäßerkrankungen,
• Fußpilzerkrankungen,
• neurogene Erkrankungen,
• Erkrankungen des rheumatischen ­Formenkreises,
• begleitende Rückfußdeformitäten.

Postoperativ kann eine vorübergehende Belastungsreduktion notwendig werden. Dahingehend ist eine durch den Patienten entsprechend notwendige, mögliche Belastungsreduktion ebenfalls Teil der Anamneseerhebung und sollte in die Therapieentscheidung mit einfließen.

Zusammenfassend besteht die Empfehlung zu einer therapeutischen Maßnahme, wenn eine Fehlstellung auch von einer Beschwerdesymptomatik begleitet wird.

Die Inspektion des Fußes und der gesamten unteren Extremität stellt einen wesentlichen Bestandteil der Untersuchung dar. Hierbei können trophische Hautveränderungen, welche in der Regel medial am Metatarsale-I-Kopf auftreten, erfasst werden und Eindruck über mögliche Druckprobleme geben. Begleitende Fehlstellungen der Kleinzehen wie Krallen­zehen oder Hammerzehen können aufgrund der verdrängenden Wirkung des ersten Strahls entstehen und bedürfen in der Regel einer zusätzlichen konservativen oder operativen Therapie.

Die Diagnostik beinhaltet auch die Erfassung bestehender Hilfsmittel (Einlagen, Schuhzurichtungen, orthopädisches Maßschuhwerk). Diese sollte hinsichtlich sowohl ihrer Nutzung als auch ihrer Wirkung bewertet werden.

Die Leitlinienkommission der D.A.F. empfiehlt das native Röntgen des Fußes in 2 Ebenen im Stand (unter Belastung). Die Abbildungen 1b, 2b und 3b zeigen die belasteten (posterior-anterior-) Röntgenaufnahmen unterschiedlicher Schwere­grade des Hallux valgus. Die Einstellung der Röntgenröhre sollte so gewählt werden, dass mindestens der Vor- und Mittelfuß sichtbar sind. Die Darstellung des gesamten Fußes ist wünschenswert. Die Aufnahmen sollten in 2 Ebenen (dorso-plantar) durchgeführt werden. In den nativen Belastungsaufnahmen können spezifische Winkel erfasst werden, die die therapeutische Entscheidung beeinflussen:

• Intermetatarsale-Winkel I/II (IM-I/II-Winkel): Eröffnungswinkel zwischen dem Metatarsale-I- und dem Metatarsale-II-Knochen,
• Hallux-valgus-Winkel (HV-Winkel): Eröffnungswinkel zwischen dem Grundglied D I und dem Metatarsale-I-Knochen.

Anhand dieser ermittelten Werte ist die Beurteilung des Schweregrads der Hallux-valgus-Fehlstellung möglich. In Abbildung 4 wird die von der Leitlinienkommission der D.A.F. empfohlene Einteilung dargestellt.

Weitere Röntgenaufnahmen (Schrägprojektion oder tangentiale Sesambeinaufnahmen) sind je nach gegebenem klinischen Befund möglich. Die Ganz­beinaufnahme oder spezifische Rückfußaufnahme (nach Saltzman) sind von Vorteil zur Beurteilung der Gesamtachse der unteren Extremität bzw. des Rückfußes. Die Pedografie und die Podografie sind apparative Maßnahmen, welche spezifische Aussagekraft über die plantaren Druckverteilungsmuster geben können. Je nach Ermittlung sind somit Aussagen sowohl zum dynamischen als auch zum statischen plantaren Belastungsprofil des Fußes möglich.

Zusammenfassend ist zur radiologischen Diagnostik und präoperativen Planung des Hallux valgus das native Röntgen (d.p. und lateral) des Fußes (min­destens Mittel- und Vorfuß) im Stand (unter Belastung) durchzuführen.

Die Therapieziele beim symptomatischen Hallux valgus bestehen darin:

• Schmerzreduktion,
• Korrektur der Fehlstellung,
• Funktionsgewinn für den Patienten.

Konservative therapeutische Maßnahmen zielen sowohl auf eine fokussierte Belastungsveränderung als auch auf eine Druckentlastung im Schuh. Bei der empfohlenen Schuhversorgung werden folgende Kriterien empfohlen:

• weiches Oberleder,
• ausreichend große Zehenbox,
• gegebenenfalls additive Einlagenversorgung und/oder Schuhzurichtung.

Die Einlagenversorgung wird in der Regel mittels einer retrokapitalen Abstützung der Metatarsale-Knochen eingearbeitet, die Schuhzurichtung im Sinne einer Ballenrolle bei Vorliegen einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung des Großzehengrundgelenks oder einer Metatarsalgie.

Redressierende Orthesen sind beim Vorliegen eines symptomatischen Hallux valgus zur Schmerzreduktion möglich. Solche redressierenden Orthesen zeigen jedoch nach Abnahme keine signifikante langfristige Verbesserung der Hallux-valgus-Fehlstellung.

Physiotherapeutische und manuelle therapeutische Maßnahmen können sowohl isoliert als auch in Kombination mit weiteren konservativen oder opera­tiven Behandlungen durchgeführt werden.

Die isolierte Einlagenversorgung beziehungsweise das Abwarten ohne Therapie beim Vorliegen eines symptomatischen Hallux valgus sind der operativen Therapie unterlegen. Die S2-Leitlinie „Hallux valgus“ empfiehlt daher aufgrund der vorliegenden Literatur beim symptomatischen Hallux valgus die operative Therapie.

Der Leidensdruck des Patienten ist der orientierende Parameter der Indikationsstellung. Der Leidensdruck oder die Einschränkung der Lebensqualität können unter anderem bei Schmerzen, Schuhproblemen, rezidivierenden Ulzerationen oder Funktionseinschränkungen im Bereich des Hallux valgus oder angrenzender, verdrängender Zehen entstehen.

Die operative Therapie beinhaltet sowohl die knöcherne Fehlstellung als auch die periartikulären Weichteilstrukturen. Die operativen Maßnahmen können in gelenk­erhaltende und gelenkresezierende Therapieoperationen unterteilt werden.

Als gelenkerhaltende operative Maßnahmen gelten die isolierte Pseudo­exostosenabtragung und die Korrektur­osteotomien mit jeweils zusätzlichen Weichteileingriffen. Die Korrekturosteotomien können isoliert oder in Kombi­nation am Metatarsale-I-Knochen, am Grundglied D I oder am Os cuneiforme mediale durchgeführt werden.

Die Großzehengrundgelenk-Arthrodese kann beim Hallux valgus et rigidus indiziert sein oder bei reduzierten Weichteilsituationen, die kein funktionsfähiges Gelenk mehr darstellen. Die Arthrodese des TMT-I-Gelenks (Lapidus-Arthrodese) stellt dagegen eine Korrektur unter Erhalt des Großzehengrundgelenks dar. Die Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes stellt ein gelenkresezierendes Verfahren dar.

Zusammenfassend besteht als Ziel die Korrektur sowohl des Metarsus primus varus als auch des HV-Winkels. Zu beachten ist des Weiteren die achsgerechte Einstellung des distalen metatarsalen Gelenkflächenwinkels (DMAA).

In der Abbildung 4 werden die einzelnen Schweregrade des Hallux valgus mit den dazu empfohlenen Korrekturtechniken dargestellt. Die einzelnen Techniken können isoliert oder auch kombiniert werden. In der Abbildung 5 werden die typischen Lokalisationsebenen der Korrekturosteotomien schematisch dargestellt.

Die Indikationsstellung zur gelenkresezierenden Maßnahme im Sinne einer Arthrodese oder Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes sollte in Abhängigkeit von einer vorliegenden Arthrose und/oder biologischen Faktoren gestellt werden. Insbesondere bei der Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes sollte präoperativ eine ausführliche Aufklärung des Patienten über mögliche Folgeprobleme wie Kraftabschwächungen im Großzehengrundgelenk, Transfer-Metatarsalgien oder Rezidiventstehung durchgeführt werden.

Die postoperative Nachbehandlung ist in Abhängigkeit zu dem durchgeführten operativen Verfahren zu sehen. Die intraoperativ erreichte Stabilität kann eine Voll- oder Teilbelastung postoperativ zur Folge haben. Als Hilfsmittel dienen hierzu Vorfußentlastungsschuhe (flache/hohe), Orthesen, Walker oder Gipsschuhe/Unterschenkelgipse. Diese sind in Abhängigkeit zur gewünschten Entlas­tungsform zu wählen. Zügelnde Verbände zur Stabilisierung der postoperativ erreichten Korrektur sind grundsätzlich zu empfehlen.

Die Thromboseprophylaxe orientiert sich an den bestehenden AWMF-Leitlinien zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), Registernummer: 003–001.

Abschwellende Maßnahmen, die den postoperativen Befund beeinflussen, sind grundsätzlich zu empfehlen. Die post­operative physiotherapeutische Beübung des Großzehengrundgelenks wird bei den gelenkerhaltenden Maßnahmen als wichtiger Bestandteil bewertet.

Die einzelnen Literaturstellen finden Sie im Literaturreport der Leitlinien mit zusätzlicher Bewertung des Evidenzlevels (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/033–018.html).

Die Hallux-valgus-Fehlstellung ist unbehandelt meist als progrediente Deformität anzusehen, die jedoch nicht zwangsläufig zu Schmerzen und Leidensdruck bei den Patienten führt.

Prävention:

1. fußgerechtes Schuhwerk zur Vermeidung sowohl von Druckstellen als auch von einer forcierten Progredienz der Pathologie; funktionelle Stabilisierung des Fußes mittels Gymnastik oder physio­thera­peutischer Anleitung.
2. Orthesenversorgung und/oder Ein­lagen­versorgung zur Verbesserung der funk­tionellen Stabilisierung.
3. Konsequente adaptierte postoperative Nachbehandlung, welche sich an den operativen Maßnahmen orientiert.

Die Indikation zur Einleitung einer therapeutischen Maßnahme beim Hallux valgus orientiert sich an dem Alter und dem ­Leidensdruck des Patienten sowie dem Vorliegen einer Arthrose im Großzehengrundgelenk. Weitere patientenspezifische Pathologien können den Beginn einer Therapie ebenfalls beeinflussen.

In der ersten Stufe der ambulanten Therapie stehen die Beratung und Physiotherapie im Vordergrund, additiv Analgetika oder antiphlogistische Maßnahmen. Manuelle und physiotherapeutische Behandlungen, Orthesen oder orthopädietechnische Therapien sind in Anbetracht der bestehenden Pathologie und des Leidensdrucks anzuwenden.

In der Stufe 2 der ambulanten beziehungsweise stationären therapeutischen Maßnahmen ist beim symptomatischen Hallux valgus die operative Therapie indiziert. Diese sollte sich dabei sowohl am Schweregrad der Pathologie als auch an den postoperativen Mobilisationsmöglichkeiten des Patienten und den weiteren patientenspezifischen Kriterien orientieren.

Anschrift des Verfassers:

Dr. Hazibullah Waizy, Klinik für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie

Hessing Stiftung, Hessingstraße 17, 86199 Augsburg

hazibullah.waizy@hessing-stiftung.de

Ausgabe 03 / 2017