Diabetisches Fußsyndrom: Ergebnisse einer orthopädieschuhtechnischen Beurteilung der Patienten-Schuhe

Auch nach erfolgreicher Behandlung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom (DFS) kommt es häufig zu Rezidiven. Armstrong et. al. geben die Rezidiv-Wahrscheinlichkeit diabetischer Fußulzera nach erfolgreicher Heilung mit 40 % innerhalb eines Jahres bzw. 65 % innerhalb von drei Jahren an (Armstrong 2017). Für die Praxis bedeutet dies, dass die Versorgung des Krankheitsbildes weder nach Beherrschen der Akutsituation noch nach Heilung des Defektes abgeschlossen ist. Ein wichtiger Bestandteil der Rezidivprophylaxe ist die Anpassung von speziellen Schuhen. Diese sollten so angefertigt sein, dass der empfindliche Fuß mechanisch bestmöglich geschützt wird.

Bereits 2005 wurde von Koller et. al. eine interdisziplinär durch Mitglieder der AG Fuß der DDG erarbeitete Empfehlung zur Schuhversorgung nach Risikoklassen bei DFS publiziert. Sobald ein Sensibilitätsverlust durch eine periphere Polyneuropathie oder eine relevante periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegt, wird das Tragen von Schutzschuhen mit herausnehmbarer konfektionierter Weichpolstereinlegesohle empfohlen. Wenn es Fußdeformitäten gibt, die nach einem konfektionierten Leisten nicht zu versorgen sind, bei Ulkusrezidiven trotz adäquater Vorversorgung oder aus orthopädischen Indikationen, wird eine spezifischere Ausarbeitung von orthopädischen Maßschuhe als notwendig erachtet. Abbildung 3 zeigt einen Ausschnitt aus dem Fuß-Dokumentationsbogen der AG Fuß, in dem die Schuhversorgung aller Patienten mit DFS erfasst werden soll.

Besonderheiten der Schuhversorgung bei Diabetes mellitus und PNP

Um Füße von Diabetikern mit Polyneuropathie zu schützen, gibt es eine Reihe an vorgefertigten Spezialschuhen. Obwohl unterschiedliche Bezeichnungen (Diabetesschutzschuh, Diabetesspezialschuh, orthopädischer Aufbauschuh, konfektionierter Therapieschuh, semiorthopädischer Schuh) verwendet werden, versteht man darunter in Studien auf ihre Wirksamkeit bei Diabetikern überprüfte Schuhe, die eine Hilfsmittelzulassung durch die Krankenkassen besitzen. Dieses Schuhwerk ist im Vorfußbereich extra-weit gearbeitet. Die Zehen haben genügend Platz in Höhe und Breite. Die konfektionierten Diabetikerschuhe gibt es in einem Mehrweitensystem. Sie lassen sich auf viele Fußtypen adaptieren. Auf das Verarbeiten einer Vorderkappe wird verzichtet. Lediglich eine kurze Stoßkappe kommt zum Einsatz, um die Schuhform zu stabilisieren. Das Innenfutter der Schuhe ist aus einem antibakteriellen Material gefertigt. Es ist zusätzlich mit einem dünnen Polster verklebt, um den Fuß besonders zu schützen. Das Futter ist abwaschbar und lässt sich leicht reinigen. Um das Risiko einer Fußverletzung zu minimieren, wird bei der Verarbeitung des Futters auf Nähte im Innenbereich verzichtet. Die Fersenkappe ist auf der Innen- und Außenseite verlängert. Damit erreicht man eine höhere Rückfußstabilität. Der Schuh sitzt dadurch auch besser am Fuß und vermittelt ein sicheres Ganggefühl. Die Schuhe sind mit einer Abrollhilfe und einer Sohlenversteifung gefertigt. Durch das Versteifen der Sohle werden die Scherkräfte verringert und der Vorfuß entlastet. Die Abrollhilfe ermöglicht ein leichteres Abrollen des Fußes und die Zehengelenke werden entlastet.

Diabetikerschuhe und nach Maß gefertigte orthopädische Schuhe haben einen weiten Einstieg. So wird das Anziehen erleichtert und man hat einen guten Blick in den Schuh. Dadurch lassen sich leichter abgezeichnete Druckstellen (auf dem Bezug der diabetesadaptierten Fußbettung, DAF) oder Fremdkörper entdecken. In allen genannten Schuhen ist das Tragen einer DAF möglich. Die Bettung hat einen Aufbau von ca. 8 –16 mm und benötigt viel Platz im Schuh. Sie dient dazu, Druck von gefährdeten Fußbereichen auf belastbare Fußareale und auf mehr Fläche umzuverteilen.{pborder}

Etablierung einer OSM-Visite

Auf der Fußstation im Diabeteszentrum Bad Lauterberg werden Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom behandelt. Eine große Anzahl der Betroffenen kommt wegen eines Rezidivs der Erkrankung und wurde im Vorfeld bereits mit Spezialschuhen versorgt. Entweder nutzten die Patienten ihre Hilfsmittel nicht konsequent oder diese waren technisch nicht mehr geeignet, Druckschäden vom Fuß abzuwenden. Das Fußteam sah hier Ansatzpunkte, das Behandlungskonzept nach erfolgreicher Akutintervention zu verbessern und somit eine geringere Rezidivquote zu erreichen. In die stationären Behandlungsabläufe wurden deshalb eine spezielle Fußschulung sowie eine Schuhvisite implementiert.

Seit 2021 werden im Diabetes­zentrum diese Schuhvisiten von Orthopädieschuhmachermeistern unterschiedlicher Firmen bzw. Werkstätten durchgeführt. Somit ist eine hohe fachliche Kompetenz und Neutralität der Leistungserbringer gewährleistet. Im Schuhmacherkonsil werden alle vom Patienten ins Krankenhaus mitgebrachten Schuhe, die er nach eigenen Angaben speziell wegen der Fußveränderung benutzt hat, auf Funktionalität, Passform und Verschleiß kontrolliert.

In den Visiten erfolgt keine generelle Bewertung der Schuhe. Es werden nur Vorschläge unterbreitet, um eine Verbesserung der Versorgung zu erreichen. Auf diese Anregungen kann dann ambulant vom versorgenden Orthopädieschuhmacher eingegangen werden.

Über das Krankenhausinformationssystem (KIS) werden die Konsile angemeldet und terminiert. Durch den behandelnden Arzt wird die Problemstellung beschrieben, der Orthopädieschuhmacher-Meister gibt eine fachliche Einschätzung bezüglich des mitgebrachten Schuhwerks. Empfehlungen und Änderungsvorschläge an die Weiterbehandelnden werden im KIS und in der Patientenakte vermerkt. Im Rahmen der Schuhvisiten können im Bedarfsfall Termine zur dynamischen Pedographie vereinbart und diese kurzfristig realisiert werden. Im Nachgang durchgeführte interdisziplinäre Besprechungen über individuelle Problemstellungen bei der Hilfsmittelversorgung sind so zielgerichtet möglich.

Um ein systematisches und zeitökonomisches Arbeiten zu ermöglichen, wurden für das KIS Textbausteine erarbeitet, die typischen Problemfeldern der Schuhversorgung zugeordnet werden können. Nach der Schuhvisite wählt der Orthopädieschuhmacher die zutreffenden Textbausteine zur Dokumentation aus. Freitexte sind ergänzend ebenfalls möglich. Folgende Problemfelder wurden definiert:

• Non-Compliance des Patienten bei der Nutzung der Schuhe
• ungeeignete Schuhversorgung
• unvollständige Schuhversorgung
• verbesserungswürdige Schuhversorgung
• zerschlissene Hilfsmittel

Auswertung gefundener Probleme der Schuhversorgung

Insgesamt wurden 94 Schuhmacherkonsile von 2021 im Diabeteszentrum Bad Lauterberg stationär wegen DFS behandelten Patienten ausgewertet. Die Orthopädieschuhmacher beurteilten darin die von den Patienten mitgebrachten Hilfsmittel nach den vorgegebenen Kriterien. In einigen Fällen fanden sich mehrere Probleme, so dass 125 Items zur Auswertung kamen (Abb. 4). Bei 13 Patienten wurden nur individuelle Empfehlungen ohne Nutzung der vorgefertigten Textbausteine gegeben. Diese kamen nicht in die Auswertung.

Der mit 52 Hinweisen (42 %) größte Teil der Beurteilungen der bisherigen Schuhversorgung der Patienten kann in das Problemfeld B – „ungeeignete Schuhversorgung“ – eingeordnet werden. Hierunter fielen selbstgekaufte Sandalen genauso wie eigenständig zugerichtete konventionelle oder vom Arzt verschriebene, falsch genutzte Schuhe (Abb. 1 – 2). Zwei der begutachteten Patienten hatten Fußdeformitäten, aufgrund derer orthopädische Maßschuhe empfohlen wurden. 39 % der Patienten zeigten dem OSM aus seiner Sicht verbesserungswürdige Schuhe (Problemfeld D). So wurde eine punktuelle Polsterung empfohlen, die Höhe oder Breite der Zehenbox als nicht ausreichend bewertet, das Maß der Kappen als ungeeignet empfunden oder die Bettungshöhe als unzureichend beurteilt. Zwei Patienten nutzen Spezialschuhe ohne Diabetes-Ausstattung. Nicht zu beanstandendes Schuhwerk nutzen elf Patienten mit akut behandlungspflichtigem DFS. Allerdings fehlte dort ein entsprechend in der Wohnung nutzbares Paar Schuhe, zwei Patienten hatten trotz Fußdeformität keine DAF (Problemfeld C). Bei elf Patienten (9 %) waren die Hilfsmittel durch Gebrauch zerschlissen und somit nicht mehr funktionsfähig (Problemfeld E). Ein einziger vorgestellter Patient hatte geeignete Schuhe, gab aber an, diese nicht zu nutzen (Abb. 4 und 5).

Zusammenfassung

Seit 2021 werden Schuhmachervisiten im Diabeteszentrum Bad Lauterberg routinemäßig umgesetzt. Hier können Patienten, die wegen eines DFS stationär behandelt werden, ihre mitgebrachten Schuhe fachgerecht beurteilen lassen. Somit werden nicht alle Schuhe, sondern nur ein Teil der Hilfsmittel vom Orthopädieschuhmacher gesehen. Vermutlich sind es aber gerade die Schuhe, die von den Patienten auch hauptsächlich genutzt werden. Somit gibt es einen Einblick in die Versorgungsrealität. Offensichtlich nutzt ein Großteil der Patienten, die an einem akuten Fußsyndrom leiden, keine oder verbesserungsbedürftige Hilfsmittel. Hier ergibt sich ein Ansatz zur Vermeidung von Rezidiven.

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