Sollte man Patienten zur Druckentlastung zwingen?

Zum Ende des letzten Jahrhunderts wurden Total Contact Casts (TCCs)
aus Weißgips angefertigt und konnten konstruktionsbedingt nicht in zwei Schalen geteilt und abgelegt werden. Seit Einführung von Kunststoffmaterialien ist dies möglich. Über versteckte Schrittzähler wurde nachgewiesen, dass Patienten auch in Studienbedingungen nur einen kleinen Teil der Schritte mit dem ablegbaren TCC gehen. Schlechtere
Behandlungsergebnisse in ablegbaren Hilfsmitteln wurden ebenfalls nachgewiesen, auch für sogenannte „Walker“, also fertige Hilfsmittel aus dem Regal.
Zahlreiche Methoden wurden vorgeschlagen, um das Ablegen zu verhindern: von Kabelbindern über Klebefolien mit Unterschrift bis hin zu einem „ventralen Fenster“ in einem geschlossenen TCC (VW-TCC).

Aber ist es der richtige Weg, über Zwang eine Entlastung zu erreichen? Was können wir von anderen therapeutischen Maßnahmen lernen, wie der Insulintherapie, die von der aufmerksamen und bewussten Umsetzung durch den Patienten abhängen? Wie sind andere Verfahren zur Entlastung, wie Operationen und aufgeklebter Filz, zu bewerten, die ebenfalls ohne bewusste Umsetzung durch den Patienten entlasten? Dies wurde in dem Workshop kontrovers diskutiert.

Den Part „pro Zwang“ übernahm Dr. Dirk Hochlenert aus Köln. Er stellte heraus, wie hoch die Aufmerksamkeitsleistung ist, die durch abnehmbare Hilfsmittel vom Patienten gefordert werden. Der Patient müsse, obwohl er von der überforderten Gliedmaße nichts mehr spürt, eine Entlastung durch bewussten Einsatz eines „störenden“ Hilfsmittels erreichen. Gleichzeitig sei das Risiko, das mit dem Scheitern der Therapie verbunden ist, für den Patienten kaum zu erahnen. Denn der Patient könne aus der allgemeinen Lebenserfahrung nicht ableiten, welch enorme Funktionsverluste schon durch geringfügige Fehler ausgelöst werden können – und dass teilweise schon ein falscher Schritt fatale Auswirkungen haben könne.

Als Beispiel stellte Hochlenert die Krankengeschichte eines jungen Schlossers vor, der zur Behandlung einer 
Achillessehnenverkürzung, die seinen 
Charcotfuß mitbedingte, eine Achilles-
sehnenverlängerung erhielt. Zum Schutz vor einer weiteren Verlängerung der Achillessehne erhielt der Patient einen TCC, den er 24 Stunden über 45 Tage postoperativ tragen sollte. Obwohl der Patient nach eigenem Bekunden nur wenige Schritte ohne TCC gegangen war, kam es zu einem Funktionsverlust der Achillessehne durch ihre weitere Verlängerung. In den folgenden Jahren traten wiederholt Fersenläsionen auf, so dass der Patient nahezu ununterbrochen am Fuß erkrankt war. Damit waren einschneidende Konsequenzen verbunden. So verlor er die Arbeitsstelle, sein soziales Umfeld und einen Großteil seiner Selbstständigkeit.

Es sind Erfahrungen wie diese, die zur Entwicklung des ventral gefensterten TCC geführt haben, erläuterte Dirk Hochlenert. Dieser kann vom Patienten nicht abgenommen werden, erlaubt jedoch den Zugang zu Fußwunden. Der Patient muss dem zustimmen und unterschreibt vor dem Anlegen des TCC eine ausführliche Einverständniserklärung.
Sinnvoll könne dieser Weg auch in der postoperativen Phase nach anderen Fußoperationen sein, da hier ein ähnlich hohes Risiko für den Fuß bestehe, meinte Hochlenert. Nicht ganz so gefährliche Situationen lägen bei Menschen mit aktivem Charcotfuß oder aktiven, plantaren Ulzera vor.

Hier gebe es zum Teil Alternativen durch Filzentlastungen oder stellungskorrigierende Operationen, die
weniger störend sein können als der TCC oder Walker und die ebenfalls ohne Aufmerksamkeitsleistung des Patienten auskommen. Rechtfertigung finde der Ansatz, der auf „Zwang“ setzt, unter anderem in der Leitlinie der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), die bei plantaren diabetischen Fußulzera
einen „kneehigh, non removable offloading device“ empfiehlt, also eine nicht-abnehmbare, kniehohe Entlastungsorthese.

Den Part „pro Empowerment“ vertraten Dr. Carola Lüke aus Genthin und Dr. Andreas Klinge aus Hamburg. Sie gaben zu bedenken, dass Zwangsmaßnahmen dem Behandler nicht zuletzt deshalb gefallen könnten, weil er sich selbst damit entlastet wähne und seinen Therapieplan durchsetzen könne. So werde eine Behandlung vom Therapeuten in der Regel als befriedigend erlebt, wenn der Patient die Empfehlungen annimmt und konstruktiv im Alltag umsetzt. Widerstände hingegen lösten auf Seiten des Behandlers Frustrationen aus. Häufig meine er dann, er könne den Patienten durch Zwangsmaßnahmen von einem widerständigen zu einem überzeugten Gegenüber machen.

Es müsse jedoch darum gehen, den Patienten zu entlasten, sowohl emotional als auch an seiner Wunde. Doch darf man den Patienten mit Zwangsmaßnahmen zu seinem Glück zwingen? Und kann man bei der Unterschrift des Patienten dann wirklich von einer Einwilligung sprechen? Wenn man wirklich mit dem Patienten kommunizieren wolle, so Lüke und Klinge, müsse man auf Empowerment setzen – also auf die Befähigung des Patienten zur Selbstfürsorge.

In der folgenden Diskussion wurden überwiegend Gemeinsamkeiten der beiden Sichtweisen betont. So wurde angemerkt, dass auch bei „Zwangsmaßnahmen“ immer ein Empowerment des Patienten notwendig sei. Da der diabetische Fuß lebenslang gefährdet bleibe, müsse der Patient in jedem Fall in die Lage versetzt werden, seine Selbstfürsorge angemessen zu betreiben.

Wird eine Entlastung als zwingend notwendig zur Vermeidung eines Desasters eingeschätzt, so sollte diese Entlastung auch unbedingt erreicht werden, war man sich einig. In diesem Fall kämen nur zwangsläufig wirksame Maßnahmen
in Betracht, die ohne Aufmerksamkeitsleistung des Patienten auskommen. Die in Frage kommenden Maßnahmen (nicht-abnehmbare Entlastungsorthesen, „festgeklebter Filz“ und „stellungskorrigierende Operation“) unterscheiden sich in ihrer Invasivität, Wirksamkeit und Anwendungsdauer.

Je nach 
Risiko und Situation des Patienten könne die angemessene Maßnahme gewählt werden. Beispielsweise werde man in 
einer postoperativen Situation mit hohem Gefahrenpotential anders entlasten als bei einem oberflächlichen, plantaren Ulcus eines erfahrenen Patienten.

Fremdbestimmende Maßnahmen bedeuten auch, dass Behandler mehr Verantwortung für negative Effekte, wie Stürze mit dem Hilfsmittel, und das 
folgende Schicksal des Patienten übernehmen, als das für die eigene psychische Gesundheit gut sein kann. Die Teilnehmer waren sich einig, dass die Behandlung mit dem Patienten abgestimmt werden sollte. Doch was ist, wenn der Patient dem Behandlungsvorschlag nicht zustimmt? Ablehnen sollte der Therapeut die Behandlung dann nicht, meinten die Diskutanten, denn in einer ländlichen Gegend würde das bedeuten, dass der Patient dann gar keine spezialisierten Ansprechpartner mehr hätte. Und auch in einer städtischen Umgebung sei es günstiger, nicht so viel Druck auf den Patienten auszuüben und den Weg gemeinsam zu gehen.

Als Behandler könne man sich klarmachen, dass der Mensch mit Diabetischem Fußsyndrom nicht geheilt, sondern begleitet wird, ähnlich wie in einer palliativen Situation. Rückschläge könnten manchmal auch eine lehrreiche Erfahrung für den Patienten darstellen, sofern die Folgen nicht desaströs ausfallen. In diesem Verlauf stelle auch das Umfeld des Patienten eine Ressource dar. Denn das Umfeld beobachte und nehme Einfluss. Das wiederum könne das Em-
powerment des Patienten verstärken, gleichzeitig aber auch Zwang auslösen.

Zusammenfassend wurde die zwangsläufige, wirksame Entlastung, die ohne Aufmerksamkeitsleistung des Patienten auskommt, als Erweiterung des Behandlungsspektrums gesehen, aus dem Patient und Behandler gemeinsam die geeignete Methode wählen. Empowerment als Befähigung des Patienten, sich um seine Gesundheit zu kümmern, werde dadurch gestärkt. Eine Fremdbestimmung sollte aus verschiedenen Gründen nicht daraus erfolgen.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. Dirk Hochlenert
Ambulantes Zentrum für Diabetologie,
Endoskopie und Wundheilung Köln
Merheimer Str. 217
50733 Köln

Artikel aus OST-Ausgabe 12/2018