Barmer gibt Hinweise zur Beantragung
Vertragliche Regelungen
Für die MAK-Systeme wurden durch den GKV-Spitzenverband neue Produktarten im Hilfsmittelverzeichnis innerhalb der PG 17 geschaffen. Ungeachtet dieser neuen Produktarten fallen die MAK-Systeme weiterhin unter die Regelungen des Vertrages „OT 2019“, in welchem die PG 17 vollumfänglich geregelt ist. Da für MAK-Systeme keine Preise vereinbart sind, ist ein Kostenvoranschlag erforderlich, welchem das Kalkulationsschema EK + 20% + Arbeitszeit zu Grunde gelegt ist.
Kalkulation
Die MAK-Systeme sind innerhalb der PG 17 mit einem Stundenverrechnungssatz von 54,50 Euro netto geregelt.
Innerhalb der Arbeitszeit können alle durchgeführten Arbeitsschritte angesetzt werden, die für die Versorgung am Kunden notwendig sind (z.B. Beratung, Messung, Abgabe mit Einweisung und Anprobe).
Die Barmer betont, dass die angesetzten Arbeitszeiten den realen Aufwänden des jeweiligen Versorgungsauftrages entsprechen müssen. Es werden ausschließlich individuelle Kalkulationen zu den entsprechenden Leistungsanträgen akzeptiert. Wenn Anbieter ihren Kostenvoranschlägen Empfehlungskalkulationen zu Grunde legen, stelle die Barmer sehr häufig fest, dass sich die im Kostenvoranschlag angegebenen Arbeitszeiten nicht mit den tatsächlich entstehenden Arbeitszeiten decken (beispielsweise bedeute eine beidseitige Versorgung nicht zwangsläufig doppelten Aufwand).
Auffälligkeiten bei Stichprobenprüfungen und Versorgungskontrollen
Bei Stichprobenprüfungen und Versorgungskontrollen bei den MAK-Systemen habe die Barmer feststellen müssen, dass die tatsächliche Versorgungszeit in zahlreichen Vorgängen erheblich geringer ausfiel, als es durch die entsprechenden Kostenvoranschläge im Vorfeld dargestellt und auch abrechnet wurde.
Versicherte hätten teilweise berichtet, dass der antragstellende Leistungserbringende lediglich für die Produktbeschaffung in die Versorgung involviert gewesen sei. Die tatsächliche Hilfsmittelversorgung sowie die dazugehörigen Dienstleistungen seien demnach durch Dritte (z.B. Pflegedienste) ausgeführt worden. Die besagten Kunden hätten berichtet, dass mit den antragstellenden Leistungserbringenden keinerlei Kontakt oder Berührungspunkte bestanden.
„Eine solche Handhabe verstößt gegen die gesetzlichen und vertraglichen Regelungen“, schreibt die Barmer. „Wir werden diesen Sachverhalt künftig verstärkt prüfen und geeignete Sanktionsmöglichkeiten ergreifen, wenn der Barmer Kosten für nachweislich nicht erbrachte Leistungen in Rechnung gestellt werden.“
