Abrechnungsbetrug: Schäden erreichen neuen Höchststand

Erfundene Behandlungen, manipulierte Rezepte, fehlende Qualifikationen: Auffälligkeiten gibt es in allen Leistungsbereichen des Gesundheitswesens, das zeigt der Bericht der Fehlverhaltensbekämpfung 2022/2023, den die DAK-Gesundheit jetzt veröffentlicht hat.

45 Prozent der rund 1.500 abgeschlossenen Betrugsfälle konnten dem Bereich Pflege zugeordnet werden. Dabei am stärksten betroffen ist die Häusliche Pflege mit einer Schadenshöhe von 4,6 Millionen Euro. Hier kommt es laut DAK-Ermittlungsteam insbesondere angesichts hoher Kosten im Intensivpflegebereich und eines Mangels an qualifiziertem Personal zu dem hohen Schadensbetrag. Danach folgen die Bereiche Arznei- und Verbandsmittel mit einer Schadenshöhe von 4,5 Millionen Euro, Heilmittel (Schadenshöhe: 3,5 Millionen Euro) sowie Krankenhausbehandlungen (Schadenssumme: 1,5 Millionen Euro). Für den Bereich Hilfsmittel beläuft sich die Schadenshöhe laut Bericht auf 587.579 Euro.

„Nicht hinter jeder fehlerhaften Abrechnung steckt eine betrügerische Absicht. Es sind nur einige wenige Leistungserbringer, die durch Korruptionsversuche auffallen. Diese jedoch verursachen jedes Jahr Schäden in Millionenhöhe“, sagt André Rutkis, Leiter der Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit. „Diese Gelder fehlen dann für die medizinische Versorgung von Versicherten. Deshalb gehen wir im Sinne unserer Versicherten, aber auch im Sinne der großen Mehrheit an Leistungserbringern, die korrekt abrechnet, konsequent und mit allen uns zur Verfügung stehenden Mitteln gegen jede Form von Abrechnungsbetrug vor.“

In den Jahren 2022 und 2023 ist die Schadenshöhe im Vergleich zum vorherigen Berichtzeitraum um mehr als 40 Prozent gestiegen. Lag die Schadenshöhe 2020/2021 bei 12,1 Millionen Euro, ist in den vergangenen zwei Jahren ein Schaden in Höhe von 17,6 Millionen Euro entstanden. Diesen Anstieg führt das Ermittlungsteam der DAK-Gesundheit auch auf die Zeit während der Corona-Pandemie zurück, in der die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes ausgesetzt wurden.

Ein weiterer Grund sei die stärkere Vernetzung bei der Ermittlungsarbeit mit anderen gesetzlichen Krankenkassen, durch die mehr Hinweise auf mögliche Betrugsfälle eingehen und verfolgt werden können: „Kassenartübergreifende Kooperationsvereinbarungen haben in den einzelnen Bundesländern zu einer deutlichen Intensivierung der Zusammenarbeit geführt. In der Folge können die Fälle gemeinsam effizienter und zielführender zum Abschluss gebracht werden“, erklärt Dennis Zachert, Leiter des Fachbereichs Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit. Die Aufklärungsquote bei der drittgrößten deutschen Krankenkasse liege derzeit bei rund 30 Prozent.

„Insbesondere in den Bereichen Arznei- und Verbandsmittel sowie Krankenhausbehandlung fällt auf, dass wenige Fälle für hohe Schadenssummen sorgen“, sagt Zachert. So hat das DAK-Ermittlungsteam in 2022/2023 Fälle mit Schäden in Millionenhöhe nachweisen können. Auch deshalb habe sich die Summe der sogenannten gesicherten Forderungen in den vergangenen zwei Jahren von 5,36 Millionen Euro im Berichtszeitraum 2020/2021 auf 12,5 Millionen Euro in 2022/2023 mehr als verdoppelt.

Diese Rückforderungen setzen sich vornehmlich aus den folgenden Bereichen zusammen: Arznei- und Verbandmittel (4,6 Millionen Euro), Heilmittel (3 Millionen Euro), Häusliche Pflege (1,8 Millionen Euro) und Krankenhausbehandlung (1,6 Millionen Euro).

Insgesamt sei zu beobachten, dass die Zahl der Fälle zwar leicht sinke, es aber immer mehr Fälle mit außergewöhnlich hohen Schadenssummen gebe. Hinzu kämen deutlich komplexere Fallkonstellationen als Folge eines sich stark verändernden Gesundheitsmarktes. Zachert: „Durch die zunehmende Digitalisierung des Gesundheitswesens verändern sich auch die bekannten Betrugsmuster.“

Die Digitalisierung biete aber auch Chancen: Der Einsatz von Künstlicher Intelligenz könne künftig dazu beitragen, noch mehr Betrugsfälle aufzudecken. Dafür müssten notwendige Rahmenbedingungen geschaffen werden. „Wir brauchen eine klare datenschutzrechtliche Regelung für den Einsatz von Künstlicher Intelligenz bei der Bekämpfung von Abrechnungsbetrug“, so Zachert.