Fortschreibung PG 31: Expertenwissen zu wenig berücksichtigt

„Wir haben bei der Fortschreibung der PG 31 leider die gleiche Erfahrung mit dem GKV-Spitzenverband gemacht wie bei der PG 08“, berichtet Uwe Branscheidt, Vorstandsmitglied im ZVOS. „Als stellungnahmeberechtigter Verband haben wir eine ausführliche Stellungnahme zur geplanten Fortschreibung an den GKV-Spitzenverband geschickt. Darin haben wir erläutert, welche Inhalte unstimmig sind oder nicht dem Stand des heutigen Wissens entsprechen und detaillierte Änderungsvorschläge gemacht. Am Ende wurde nichts davon berücksichtigt. Noch dazu gab es, anders als bei der PG 08, keine Anhörung für die PG 31, die einen weiteren Austausch ermöglicht hätte.“ Das Ergebnis seien fachliche Fehler und inhaltliche Unstimmigkeiten. Wichtige Versorgungsmöglichkeiten seien gestrichen und der technische Stand sei nicht ausreichend berücksichtigt worden, so Uwe Branscheidt.

Der Innungsverband Nordrhein-Westfalen machte die gleiche Erfahrung: Die detaillierten Hinweise zur PG 31, die er im Stellungnahmeverfahren an den GKV-Spitzenverband gesandt hatte, wurden in keinem Punkt berücksichtigt. „Wir hätten uns gewünscht, dass der GKV-Spitzenverband den Austausch sucht und sich unsere fachlichen Hinweise erläutern lässt“, erklärt LIM Philipp Radtke. „Doch uns ging es wie anderen Fachverbänden: Die stellungnahmeberechtigten Organisationen werden anscheinend nur pro forma zur Stellungnahme aufgefordert, ohne wirklich mit ihrer Expertise einbezogen zu werden. Das Ergebnis ist eine PG 31, die schon jetzt Nachbesserungsbedarf erkennen lässt.“

ZVOS-Vorstandsmitglied Achim Oberle, im ZVOS für das Thema Diabetes verantwortlich und in der Arbeitsgruppe Schuhversorgung der AG FUSS aktiv, kritisiert: „Wir haben uns im Vorfeld mehrfach mit einer Arbeitsgruppe der AG FUSS/DDG getroffen und mit Ärzten und Orthopädieschuhmachern eine Stellungnahme zur Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms erarbeitet, die wenig Beachtung gefunden hat. Auch die Risikoklassen in der Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms, die von den maßgeblichen Fachgesellschaften empfohlen werden, und die leitliniengerechte Versorgung haben in wichtigen Punkten keinen Eingang in die Fortschreibung gefunden.“

„Die Aufnahme von Diabetesschutzschuhen als Produktuntergruppe begrüßen wir sehr“, sagt Achim Oberle. „Es ist ein großer Fortschritt, dass nun definiert ist, welche Anforderungen Diabetesschutzschuhe erfüllen sollen“, meint auch Philipp Radtke. Er begrüßt, dass Diabetesschutzschuhe nun auch für einen Teil der Diabetesversorgungen der Risikoklasse II, also vor der Entstehung eines Fußulcus, verordnet werden können. Allerdings sei es bedauerlich, dass laut PG 31 dieser präventive Einsatz nur zur Vermeidung dorsaler Ulcera, zum Beispiel bei ausgeprägten Krallen- oder Hammerzehen, vorgesehen ist, nicht aber zur Vermeidung plantarer Ulcera.

Der Einsatz von Diabetesschutzschuhen werde jedoch dadurch wieder eingeschränkt, dass die diabetesadaptierte Fußbettung immer noch durchgehend mindestens 8 Millimeter stark sein muss, schränkt Achim Oberle ein. „Wenn wir die diabetesadaptierte Fußbettung in den Bereichen, die nicht ulcus- oder rezidivgefährdet sind, nicht dünner schleifen dürfen, bedeutet das, dass wir die meisten Füße de facto nicht mit konfektionierten Diabetesschutzschuhen versorgen können.“ Denn in der Regel passe eine so voluminöse diabetesadaptierte Fußbettung in die auf dem Markt befindlichen Diabetesschutzschuhe nicht hinein. „Dass man Patienten der Risikoklasse III, die keine Höherversorgung benötigen, mit einem orthopädischen Maßschuh versorgt, kann aber nicht im Sinne der Kostenträger sein“, so Oberle.

Sehr bedenklich sei, dass die Versorgung mit Verbandschuhen und diabetesadaptierter Fußbettung nun allenfalls noch als Einzelfalllösung eingesetzt werden können, da diabetesadaptierte Fußbettungen nicht bei bestehendem Ulcus eingesetzt werden sollen. „Mit dieser Versorgungsmöglichkeit haben wir sehr gute Erfolge in der Akutversorgung erzielt; die diabetesadaptierte Fußbettung hat es uns ermöglicht, das Ulcus durch eine speziell gepolsterte Aussparung in der diabetesadaptierten Fußbettung zu entlasten“, erläutert Uwe Branscheidt. Mit einer reinen Weichbettung sei dieser Entlastungseffekt nicht zu erreichen. Nun sei man gezwungen, in jedem Fall auf einen Interimsschuh oder eine Entlastungsorthese zu setzen. Wenig sinnvoll sei zudem, dass Verbandsschuhe künftig nicht mehr zugerichtet werden dürfen, ergänzt Achim Oberle, hier habe man mit Sohlenrollen und Versteifungen gute Entlastungseffekte erzielt.

Sowohl der ZVOS als auch der Innungsverband Nordrhein-Westfalen kritisieren, dass fersen- und zehenfreie Versorgungen und Fensterungen laut Hilfsmittelverzeichnis nicht für Diabetespatienten geeignet sind. „Auch hier hätte ich mir viel mehr Kommunikation mit den Fachgesellschaften, etwa der AG FUSS, gewünscht“, betont Philipp Radtke. „Dort wird diese Problematik schon lange diskutiert, da man in der praktischen Versorgung immer wieder auf das Problem stößt, dass die Patienten beim nächtlichen Toilettengang eben nicht den geschlossenen Maßschuh anziehen und lieber barfuß gehen, wenn sie keine offenen Schuhmodelle für diese Situationen haben. Um diese extrem gefährliche Situation zu vermeiden, ist es aus unserer Sicht sinnvoll, im Hausschuhbereich auch offene Schuhtypen zuzulassen.“ In jedem Fall hätte der GKV-Spitzenverband mit Experten über diese Problematik diskutieren müssen, meint er.

Dass nun erstmals auch im Hilfsmittelverzeichnis festgeschrieben ist, dass die Versorgung mit einer diabetesadaptierten Fußbettung mit einer plantaren Druckverteilungsmessung überprüft und dies dokumentiert werden muss, begrüßt Achim Oberle. „Das entspricht nicht nur den Empfehlungen der Fachgesellschaften und dem Stand wissenschaftlicher Studien, sondern ist auch eine Chance für die Orthopädieschuhtechnik. Zum einen verschaffen wir uns damit selbst Gewissheit darüber, ob unsere Versorgung die gewünschte Druckentlastung erreicht oder ob sie nochmal korrigiert werden muss. Zum anderen erfahren wir im erneuten Kontakt mit dem Patienten, wie er im Alltag mit seiner Versorgung zurechtkommt.“ Im Übrigen, gibt er zu bedenken, sei es auch eine gute Grundlage für Vertragsverhandlungen, dass diese Leistung im Hilfsmittelverzeichnis gefordert wird.

Widersprüchlich sei jedoch, dass eine diabetesadaptierte Fußbettung nach vier Wochen, ein Diabetesschutzschuh aber erst nach sechs Monaten kontrolliert werden soll, meint Philipp Radtke. Beides bilde schließlich zumeist eine Einheit, und ein Kontrolltermin nach sechs Monaten sei für die risikoreiche Diabetesversorgung viel zu lang.

Insgesamt sei es wenig sinnvoll, durchweg alle Versorgungen alle vier Wochen kontrollieren und diese Kontrolle dokumentieren zu müssen, sagt Radtke. Was bei orthopädischen Maßschuhen oder Einlagen noch gerechtfertigt sei, könne bei leichteren Versorgungen, etwa mit Schuhzurichtungen, leicht unverhältnismäßig werden.

„Insgesamt ist der Beratungs- und Dokumentationsaufwand nochmals erheblich gewachsen. Mit Bürokratieabbau hat das nichts zu tun“, kritisiert Uwe Branscheidt. So müssen Kinder und Jugendliche künftig altersgerecht beraten werden. Gebrauchsanweisungen müssen künftig auch barrierefrei für Blinde und Sehbehinderte bereitgestellt werden – wie das bewerkstelligt werden soll, wurde nicht weiter konkretisiert. „Ob ich mir jetzt einen Drucker beschaffen muss, der Blindenschrift drucken kann, oder eine Audio-Datei oder ein vorlesbares PDF bereitstellen muss, ist völlig unklar“, führt Branscheidt aus. „Außerdem gibt es viele weitere Behinderungen, die man eigentlich ebenfalls berücksichtigen müsste, wenn es um eine umfassende Barrierefreiheit gehen soll.“

Dass orthopädischen Maßschuhen künftig auch Erklärungen über die verwendeten Materialien beigefügt werden müssen, geht aus Sicht der Orthopädieschuhtechnik-Experten an der Versorgungsrealität vorbei. Dass Diabetesschutzschuhe eine Montageanleitung enthalten müssen, wirft Fragen auf. „Unsere Patienten wollen ein Hilfsmittel, das funktioniert und das ihr Problem löst – und sie wollen wissen, wie sie im Alltag damit zurechtkommen. Da wir fertige Hilfsmittel liefern, macht eine Montageanleitung überhaupt keinen Sinn“, betont Philipp Radtke. „Der Dokumentationsaufwand ist mittlerweile so hoch, dass die Fertigung des Hilfsmittels und die Anpassung an den Patienten in den Hintergrund rückt. Diese Entwicklung führt nicht zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität.“

Die Orientierung am aktuellen technischen Stand, den sich das Hilfsmittelverzeichnis auf die Fahne schreibt, sei mit der Fortschreibung der Produktgruppe 31 nicht gelungen, sind sich die drei Experten einig. „Dass Leisten künftig auch 3D-gedruckt werden dürfen, ist die einzige technische Neuerung, die mir aufgefallen ist“, berichtet Philipp Radtke. Ihm fehle vor allem die Aufnahme neuer Materialien. „Es gibt schon lange Materialien, mit denen wir sehr gute funktionelle Vorteile, aber auch eine bessere Optik von Maßschuhen erreichen können. Mit der Vorgabe, dass Straßenschuhe aus Leder gefertigt sein müssen, beschneidet man uns dieser Möglichkeiten.“

Dass diabetesadaptierte Fußbettungen immer noch dreischichtig tiefgezogen werden müssen, schließe ebenfalls technische Neuerungen aus, findet Achim Oberle. Sei es für die Zukunft doch nicht auszuschließen, dass diabetesadaptierte Fußbettungen gefräst oder 3D-gedruckt werden können.

„Man erkennt leider relativ schnell, dass die Fortschreibung der PG 31 unter großem Zeitdruck entstanden ist“, sind sich die drei Befragten einig. Widersprüche zwischen Inhalten des Fließtexts und der anhängenden tabellarischen Übersicht seien ebenso zu finden wie Unstimmigkeiten in der Abrechenbarkeit verschiedener Positionen. „All das hätte man vor der Veröffentlichung mit einem fachlichen Austausch umgehen können“, meint Philipp Radtke.

„Die Fortschreibung der PG 31 zeigt ebenso wie die Überarbeitung der PG 08, wie wichtig es ist, dass der Zentralverband Orthopädieschuhtechnik wie auch die mit der Fußversorgung befassten Fachverbände nicht nur ein Stellungnahmerecht, sondern auch ein Mitspracherecht bei künftigen Fortschreibungen erhalten“, betont Uwe Branscheidt. „Es ist absolut unverständlich, warum der GKV-Spitzenverband die Stellungnahme der maßgeblichen Experten nicht berücksichtigt.“
Philipp Radtke wünscht sich ebenfalls ein Mitspracherecht für den Innungsverband Nordrhein-Westfalen. Auch nach der Fortschreibung der Produktgruppe stehe der Innungsverband im Austausch mit dem GKV-Spitzenverband.

So hat er den GKV-Spitzenverband bereits auf fachliche Fehler und Unstimmigkeiten aufmerksam gemacht und Rückfragen zu ungeklärten Aspekten der PG 31 gestellt. „Die Fortschreibung ist nicht optimal gelaufen. Dabei mag auch eine Rolle gespielt haben, dass der Gesetzgeber dem GKV-Spitzenverband mit dem Heil- und Hilfmittelversorgungsgesetz (HHVG) einen sehr engen zeitlichen Rahmen für die Überarbeitung der Produktgruppen gesetzt hat. Wir stehen dem GKV-Spitzenverband weiterhin mit unserer Expertise zur Verfügung – auch für künftige Fortschreibungen.“