2. Mehrkostenbericht des GKV-Spitzenverbands nimmt Einlagen genauer in den Blick

In dem Mehrkostenbericht, den der GKV-Spitzenverband aufgrund des 2017 beschlossenen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) jährlich Ende Juni gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium abgeben muss, wurden in diesem Jahr rund 95 Prozent der Abrechnungsdaten von Versorgungsfällen aus dem gesamten Jahr 2019 kassenartenübergreifend ausgewertet. Insgesamt handelt es sich um 29,4 Millionen Hilfsmittelversorgungen mit einem Ausgabevolumen von rund 8,6 Milliarden Euro, teilt der GKV-Spitzenverband mit.

Mehrkosten fallen bei verschiedenen Produktgruppen sehr unterschiedlich aus
Über alle Produktgruppen hinweg wurden bei rund 5,9 Millionen Hilfsmittelversorgungen Mehrkosten dokumentiert. Das entspricht einem Anteil von 20 Prozent an allen Hilfsmittelversorgungen. Die Summe aller dokumentierten Mehrkosten betrug rund 692,1 Millionen Euro, die durchschnittliche Höhe der angefallenen Mehrkosten lag bei 117,75 Euro. Dabei ist die Bandbreite der Mehrkostenhöhe außerordentlich groß. Lag sie im vergangenen Jahr bei Hörhilfen bei durchschnittlich 1.082 Euro, waren es bei Einlagen 30 Euro und bei Toilettenhilfen 39 Euro. 

Mehrkosten bei Hörhilfen nehmen mit 445 Millionen Euro fast zwei Drittel aller Mehrkosten ein. Ohne die Hörhilfen einzubeziehen, ergeben sich für alle anderen Hilfsmittelversorgungen mit Mehrkosten durchschnittliche Mehrkosten von 45 Euro.

Die Verteilung der 20 Prozent aller Versorgungsfälle mit Mehrkosten auf die einzelnen Produktgruppen ist sehr unterschiedlich. Es gibt 19 Produktgruppen mit weniger als 1 Prozent Mehrkostenvereinbarungen, 10 Produktgruppen mit mehr als 1 Prozent und unter 10 Prozent Mehrkostenvereinbarungen, 3 Produktgruppen mit mehr als 10 Prozent und unter 30 Prozent sowie 6 Produktgruppen mit mehr als 30 Prozent Mehrkostenvereinbarungen. 

Den höchsten Anteil an Versorgungsfällen mit Mehrkosten haben nach wie vor Einlagen (52,91 Prozent), gefolgt von Hörhilfen (52,36 Prozent), Brustprothesen (42,74 Prozent), Sehhilfen (35,21 Prozent), Beinprothesen (34,01 Prozent), Hilfsmittel zur Kompressionstherapie (30,96 Prozent), Haarersatz (26,18 Prozent), Bandagen (20,53 Prozent) und Inkontinenzhilfen (17,51 Prozent). 

Einlagen im Fokus des GKV-Spitzenverbands
Einlagen stellen das meistverordnete Hilfsmittel dar – im Untersuchungszeitraum wurden ca. 4,9 Millionen Versicherte mit Einlagen versorgt. Bei den Leistungsausgaben belegt diese Produktgruppe mit ca. 466,6 Millionen Euro Rang 9 (2018 war es Rang 8). Für 52,91 Prozent der Einlagenversorgungen wurden Mehrkosten erfasst. Die durchschnittliche Höhe der Mehrkosten je Versorgungsfall betrug ca. 30 Euro (2018 waren es 35 Euro). 

Da Einlagen hinsichtlich der Zahl Versorgungsfälle, der Zahl der Versorgungsfälle mit Mehrkosten sowie des Anteils der Versorgungsfälle mit Mehrkosten an erster Stelle steht, wertete der GKV-Spitzenverband im 2. Mehrkostenbericht zusätzlich Ergebnisse aus Versichertenbefragungen einzelner Krankenkassen zu dieser Produktgruppe aus (interessant in diesem Zusammenhang: Im Jahr zuvor hatte der GKV-Spitzenverband sich genauer mit Versichertenbefragungen zu Hörhilfen befasst. Anhand der Befragungsergebnisse hatte er in der Presse publik gemacht, Versicherte seien mit mehrkostenfreien Hörhilfen  genauso zufrieden wie mit Hörhilfen mit Mehrkosten. Er hatte auf die erhebliche Höhe der Mehrkosten aufmerksam gemacht und sie infrage gestellt – diese Pressemitteilung finden Sie hier). 

Bei Einlagen, so der GKV-Spitzenverband, habe die Versichertenbefragung einer Krankenkasse ergeben, dass in fast 60 Prozent der erfassten Fälle Mehrkosten gezahlt wurden. Den Angaben der Versicherten sei allerdings häufig zu entnehmen gewesen, dass ihnen die Unterscheidung zwischen gesetzlicher Zuzahlung und Mehrkosten schwer falle. 50 Prozent der Versicherten hätten angegeben, ihnen seien keine mehrkostenfreie Produkte angeboten worden. Die Versicherten seien mit den Versorgungen überwiegend zufrieden gewesen. Bei Unzufriedenheiten sei angegeben worden, dass keine oder eine zu kurze Beratung erfolgt sei.

Eine weitere Versichertenbefragung einer großen regionalen Krankenkasse aus dem Jahr 2018 bezog sich auf Bettungseinlagen und stützende Einlagen. Hier gaben 45 Prozent der Befragten an, Mehrkosten gezahlt zu haben. Auch hier sei den Versicherten die Unterscheidung zwischen gesetzlicher Zuzahlung und Mehrkosten schwer gefallen. Gründe für die Zahlung von Mehrkosten gaben 20 Prozent der Betroffenen an. 13 Prozent nannten “Materialien mit höherer Qualität bzw. besserem Komfort” als Grund, 7 Prozent systembedingte Gründe (z.B. Aussagen von Leistungserbringern über die Üblichkeit von Aufzahlungen oder fehlende Kenntnis über den Unterschied zwischen gesetzlicher Zuzahlung und Mehrkosten). Der GKV-Spitzenverband folgert im 2. Mehrkostenbericht daraus: “Dies ist ein Hinweis darauf, dass der Beratung der Versicherten durch die Leistungserbringer eine entscheidende Rolle zukommt.” Der GKV-Spitzenverband verweist darauf, dass die Produktgruppe Einlagen im Hilfsmittelverzeichnis derzeit fortgeschrieben wird.

Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
Im Untersuchungszeitraum wurden ca. 3 Millionen Versicherte mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie versorgt. Damit nimmt diese Produktgruppe  Rang 3 in der Anzahl der Versorgungen ein. Bei den Leistungsausgaben belegt diese Produktgruppe mit ca. 576,6 Millionen Euro Rang 7. Für 31 Prozent der Versorgungen wurden Mehrkosten erfasst, die durchschnittliche Höhe der Mehrkosten je Versorgungsfall betrug 25 Euro (2018 waren es 23 Euro). . 

Bandagen
2019 wurden ca. 2 Millionen Versicherte mit Bandagen versorgt. Damit nimmt diese Produktgruppe bei der Anzahl der Versorgungen Rang 5 ein. Bei den Leistungsausgaben belegt diese Produktgruppe mit 146,3 Millionen Euro Rang 13. Für 21 Prozent der Versorgungen wurden dabei Mehrkosten erfasst (2018 waren 19 Prozent). Die durchschnittliche Höhe der Mehrkosten je Versorgungsfall betrug 19 Euro.

Orthesen
Es wurden 3,2 Millionen Versicherte mit Orthesen/Schienen versorgt. Damit liegt diese Produktgruppe bei der Anzahl der Versorgungen auf Rang 2. Bei den Leistungsausgaben belegt diese Produktgruppe mit 796,4 Millionen Euro Rang 3. Für 9 Prozent der Versorgungen wurden Mehrkosten erfasst. Die durchschnittliche Höhe der Mehrkosten je Versorgungsfall lag bei 19 Euro (2018: 20 Euro). Die Produktgruppe 23 (Orthesen/Schienen) wird derzeit fortgeschrieben. 

Schuhe
In der PG 31 (Schuhe) gab es im Untersuchungszeitraum 801.625 Versorgungsfälle, die Anzahl der Versorgungsfälle mit Mehrkosten lag bei 15.557. Damit lag der Anteil der Versorgungsfälle mit Mehrkosten in dieser Produktgruppe bei 1,94 Prozent. Insgesamt wurden rund 480.454 Euro Mehrkosten erfasst, die durchschnittliche Höhe der Mehrkosten pro Versorgungsfall lag bei 30,88 Euro. 

Bewertung des Mehrkosten durch den GKV-Spitzenverband
Wie der GKV-Spitzenverband in seinem Fazit des Mehrkostenberichts konstatiert, erfolgt ein großer Teil der Hilfsmittelversorgungen mehrkostenfrei. Es gebe jedoch in einzelnen Versorgungsbereichen einen hohen Anteil von Versorgungen mit Mehrkosten. Der Verband weist darauf hin, dass der Gesetzgeber Mehrkostenvereinbarungen zwar ausdrücklich vorsehe. Jedoch könne nur dann von einer rechtskonformen Anwendung der gesetzlichen Regelungen ausgegangen werden, wenn die Versicherten zuvor hinreichend über die Möglichkeiten einer mehrkostenfreien Versorgung informiert worden seien. “Erfolgt die Beratung durch Leistungserbringer einseitig zur Generierung von Mehrkosten, können ungerechtfertigte Mehrkosten entstehen.” Der GKV-Spitzenverband erklärt, dass es auf Basis der geltenden gesetzlichen Regelungen nicht möglich sei, gesicherte Erkenntnisse zu der Frage zu bekommen, ob Mehrkosten gerechtfertigt oder ungerechtfertigt seien. Hierzu bedürfe es verbesserter Rechtsgrundlagen. 

Mit Bezug auf die oben genannten Versichertenbefragungen betont der GKV-Spitzenverband jedoch, dass bei den Patienten nicht selten Unkenntnis und Unsicherheiten bezüglich des Anspruchs auf eine mehrkostenfreie Versorgung bestünden; es fehle hier an einer hinreichenden Beratung und Aufklärung durch die Leistungserbringer.

Abschließend vertritt der GKV-Spitzenverband die Auffassung, dass durch die gesetzliche Möglichkeit von Mehrkostenvereinbarungen “neben dem von den Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungsprinzips verantworteten Leistungsgeschehen ein zusätzlicher, auf privaten Zusatzvereinbarungen zwischen Leistungserbringern und Versicherten beruhender Leistungsbereich eröffnet” werde. 

In der Pressemitteilung des GKV-Spitzenverbands ist Gernot Kiefer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes der Meinung: „In manchen Fällen ist und bleibt es eine schwierige Abgrenzung zwischen dem, was medizinisch notwendig ist und damit solidarisch finanziert wird, und dem, was mehr in den Bereich der Komfortleistungen gehört. Diese Abgrenzung ist für uns immer wieder eine Herausforderung. Hörhilfen sind dafür ein Paradebeispiel: Möglichst gutes Hören zu ermöglichen, wird von der Solidargemeinschaft finanziert. Der perfekte Klang für einen Opernbesuch ist hingegen eher eine Komfortleistung, für die dann Mehrkosten anfallen können. Mir ist wichtig: Jede oder jeder gesetzlich Versicherte hat das Recht auf eine mehrkostenfreie Versorgung auch mit Hörhilfen. Um eine gute Hörhilfe mit der individuell notwendigen Technik zu bekommen, sind keine Mehrkosten notwendig“, kommentiert Gernot Kiefer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes. @ sw/orthopädieschuhtechnik

Zum 2. Mehrkostenbericht des GKV-Spitzenverbandes (PDF).

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